1.3.漯河医专二附院河南漯河462300；2.漯河市第三人民医院河南漯河462000
【摘要】在院前急救中，胸部创伤患者较常见，是导致创伤患者死亡的主要原因之一。院前伤情评估在胸部创伤急救中能迅速辨别和处理危及生命的情况，通过初期和再次评估，抓住关键问题，对气道处理、通气支持、各部位伤情等重点处置，为拯救生命、减少伤残赢得宝贵的时间，减少和预防并发症的发生，为后续抢救赢得时间。
【关键词】伤情评估；胸部创伤；院前急救
【中图分类号】R932【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-128-02
在创伤患者中，胸部创伤很常见，重症创伤占10-15%，占所有创伤的25-50%，其中约20-50%死于创伤的患者是由胸部创伤引起的【1】。胸部创伤院前伤情常合并其他部位的损伤，危及生命的胸部创伤又缺乏典型的临床表现，往往难以评估，严重影响患者预后。气道、呼吸、循环是胸部创伤伤情评估的主要内容，快速的伤情评估为早期有效的胸部创伤急救处理提供依据，是提高严重胸部创伤急救成功率的关键。实施紧急有效的院前急救可减轻患者痛苦，降低危险因素、挽救生命、减少和预防并发症的发生【2】。
1胸部创伤院前伤情评估
1.1气道的初期评估
在颈椎稳定下评估气道，判断气道有无阻塞，迅速处理危及生命的情况，对于神志不清的患者，舌后缀或呼吸道异物是导致呼吸道阻塞的主要原因，应及时徒手打开气道或抽吸清除异物，确保呼吸道通畅。
1.2呼吸的初期评估
在现场或院前评估时，由于环境复杂，听诊很难进行，在充分暴露患者胸部的基础上，通过望诊来评估呼吸的频率、幅度和呼吸模式；注意观察胸壁伤口或胸壁擦挫伤，是否存在吸吮性胸壁伤口；双侧胸廓活动是否对称、有无胸壁反常呼吸运动；一侧胸壁膨隆伴呼吸动度减弱提示张力性气胸等，呼吸动度减弱也可由疼痛、气胸或血胸引起【3】。评估患者颈部伤口，若有皮下气肿或颈部肿胀，提示有气胸；若为穿透伤，常伴有气胸或血胸。另外要注意评估患者有无咯血，咯血是支气管损伤或肺挫伤的表现，也可能是面部损伤或鼻出血引起经咽部咯出。
1.3循环的初期评估
血压不是反映早期休克的指标，也不是反映组织灌注不足的唯一指标。脉搏、血压、呼吸频率、体温不稳定，通常是威胁生命的创伤，所以胸部创伤的患者要立即连接心电监护仪，监测血压、心率及节律，观察皮肤颜色和体温等。皮肤苍白、肢体发冷、毛细血管再充盈时间＞２ｓ，提示循环衰竭。创伤患者由于疼痛和焦虑，也会引起心率增快。若血压不能常规检测时，可通过触摸脉搏来估计血压。当桡动脉搏动有力时，表示收缩压≥８０ｍｍＨｇ；当触摸到有力的股动脉搏动时，表示收缩压≥７０ｍｍＨｇ；当触到颈动脉存在时，估计收缩压≥６０ｍｍＨｇ。有的患者受伤后即刻处于休克或昏迷状态，实质性脏器损伤或大血管损伤可在几分钟内出现生命垂危。因此对严重创伤的患者要有整体认识，及时向受伤患者及家属询问受伤机制。当患者出现脉搏<60次／min或>120次／min；收缩压<90mmHg（1mmHg=0．133kPa）；呼吸频率<12次／min或>24次／min；脉搏血氧饱和度（SpO，）<90％；体温<33cc时，通常是威胁生命的不稳定胸部创伤的标准。对初期液体复苏的反应（在最初输／21000～2000ml液体后），低血压创伤患者仅有短暂反应或无反应者为伤情不稳定，可导致伤员迅速死亡。若表现为濒死呼吸、血压测不出等，提示伤情极危重（濒死），如不立即纠正会在数分钟内致死。对出现Beck三联征（即静脉压升高、动脉压下降、心音低钝遥远）者应警惕心包填塞。
2胸部创伤院前伤情处理
2.1气道处理：采用仰头提颏法和双手托颌法，保护颈椎下打开气道，清除口腔及上呼吸道内的阻塞物（分泌物、黏膜、血液、呕吐物、假牙、骨碎片、异物等），保持呼吸道通畅；昏迷患者伴咽反射消失，需放置口咽通气道暂时维持呼吸；无力维持气道完全开放者，需气管插管。现场对濒死状态无心电活动者，除穿透性胸部创伤外，宣布死亡。对濒死状态伴心电活动者，立即气管插管，胸外心脏按压支持，快速转运至能获得确定性处理的医疗机构急诊科。
2.2给氧和通气支持：尽快使用纯氧通气，及时改善其低氧状态，人工通气频率12～16次／min。注意观察患者有无紫绀、末梢循环及呼吸窘迫等症状。
2.3开放性气胸包扎封闭：首要的院前急救措施是变开放性气胸为闭合性气胸。立即用加厚棉垫或干净的衣物或敷料在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口，避免漏气，但切记不可往创口内填塞衣物，以免导致感染和胸腔内衣物存留。一旦出现张力性气胸征象及时开放覆盖的敷料减压。
2.4张力性气胸针刺减压：在短暂的院前阶段，特别是在钝性胸部创伤，很少发生张力性气胸【4】。观察吸气阻力是否增加、评估面罩吸氧后是否仍有呼吸困难、呼吸音增强或减弱、血流动力学不稳定等。急救时用粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间隙插入针头，以排出胸腔积气，降低胸腔内压，挽救患者生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术。
2.5连枷胸的固定：多根多处肋骨骨折引起的连枷胸，可造成严重的呼吸功能不全和低氧血症，是胸部创伤导致死亡的重要原因，统计连枷胸的总病死率为２０．６％，随着年龄的增加，病死率明显增高，６５岁以上老年人为２８．８％【5】。在优先保证有效呼吸的前提下，给予供氧和通气支持，维持SpO：>95％。如果出现严重呼吸困难应给予气管插管。尽快消除或减轻反常呼吸运动，以纠正低氧血症。可选用包扎固定法等，目前对于各种固定方法尚缺乏统一的结论。
2．6迅速转运：胸腔内大出血及进行性血胸患者，应及早剖胸探查止血；现场无剖胸手术条件者，应立即建立静脉通道、低压容量复苏，快速转运至有条件的合适的医疗机构及时手术治疗。
参考文献：
[1]李可可，宋庆青，刘文峰，等.胸部创伤损伤严重度评估及死亡原因分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（6）：428—431.
[2]杨艳霞，孟凡美.严重胸部创伤的急救和护理.中国社区医师，2004，4（6）：68.
[3]Leigh-Smith，DaviesG.Tensionpneumothorax：eyesmaybemorediagnosticthanears[J].EmergMedJ，2003，20（5）：495—496
[4]中华医学会创伤学分会创伤危重症与感染学组，创伤急救与多发伤学组.胸部创伤院前急救专家共识[J]．中华创伤杂志，2014，30（9）：861—862．
[5]刘建平，夏娟，胡晓勇，等.８８０例胸部创伤患者救治分析.重庆医学.２０１４，３（７）：847-848