（1.湖北武汉汉兴街社区卫生服务中心湖北武汉430015）
（2.武汉市洪山区疾病预防控制中心湖北武汉430015）
【摘要】深静脉置管是一种安全、快捷的静脉通道。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛，导管弹性发等优点，在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用，取得了较好的效果表现出独特的优点。
【关键词】深静脉置管术；适应症；禁忌症；穿刺部位；术后护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0721-02
Deepveinofclinicalapplicationandnursingoftubes
LiFang
（HubeiWuhanHanXingStreetCommunityHealthServiceCenter,Wuhan430015）
【Abstract】deepveincatheterisasafe,fastandvenouschannels.Deepvenouscatheterbecauseoftheretentiontimeislong,widevarietyofadvantagesofcatheterinfusion,elastichair,highnutrition,parenteralcentralvenouspressuremonitoringincriticalpatients,hasbeenwidelyused,andachievedgoodresultsshowuniqueadvantages.
【keyword】deepveincatheterization;indication;contraindication;puncture;postoperativenursing
前言
深静脉置管术是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液、肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力，更重要的是抢救患者赢得时间，也避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，保证治疗的顺利进行。深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果，现就其临床应用及护理要点综述如下。
1临床应用
1.1输液补血压
由于其具有快速、有效的特点，同时能减轻因反复穿刺而带来的痛苦，减少了护士工作量，提高了护理工作效率，特别是采用多腔静脉插管，一次建立多路静脉通路，管腔分割，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物配伍禁忌。
1.2肿瘤患者化疗
大剂量多药物综合化疗应用及反复多次穿刺直接刺激血管而发生静脉炎、药物外渗，对肿瘤患者采用深静脉置管输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，保证了化疗的顺利实施。
1.3完全胃肠外营养（TPN）
深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。
1.4中心静脉压监测（CVP）
CVP是判断患者血容量及右心房功能的重要指标，在容量输注过程中，CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，在临床工作中，常依据动脉压高低、脉压大小、尿量以及临床症状、体征，结合CVP变化对病情做出判断，以采限相应措施。
1.5建立临时、永久快速血透通路
慢性肾衰竭患者因组织间水肿，外围静脉穿刺困难，采用深静脉留置双腔导管方法，能有效建立临时危症透析通路，具有血流充分、操作方便易于固定、并发症少等优点，是常用安全有效的紧急通路。
1.6引流胸腔积液
胸腔积液是晚期肿瘤患者常见的并发症，其发生速度快且难以控制，需反复穿刺抽液，不仅给操作者带来困难，也给患者增加痛苦。留置导管质地柔软、组织相容性好、刺激小、操作简单，可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次胸腔内直接给药。采用深静脉置管技术定期引流胸腔积液，腔内注入化疗药物，即达到控制胸腔积液目的，又避免了常规胸腔反复穿刺的缺点。
1.7用于血流动力学监测和心脏临时起搏
深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定各部位的压力及计算心脏指数（CI）和肺毛细血管契压（PCWP），协助临床诊治。主要用于各种心脏病并发心功能不全患者。并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行心脏临时起搏，以挽救患者生命。
2置管方法
常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。颈内静脉导管位于中心循环，药物起效快并可测CVP，相对安全，并发症少。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及潜静脉穿刺困难时抢救输液，但不宜行TPN疗法，易受腹压的影响，不适应CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用。有气管切开时不宜选颈内静脉，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。
导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。
3并发症
3.1深静脉置管适应证
（1）严重创伤、休克及急性循环机能衰竭等为重病人；（2）需长期输液或经静脉抗生素治疗者；（3）全静脉营养；（4）需要接受大量、快速输血、输液的病人，同时监测中心静脉压或置入Swan-Ganz导管输液和评价心功能；（5）心血管机能代偿不全的病人，在进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学变化如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等；（6）安置心脏临时起搏器；（7）肿瘤病人接受化疗等刺激性比较大的药物时；（8）研究药物对循环系统作用时收集有关资料；（9）外周穿刺困难者；（10）临时血液透析[1]。
3.2禁忌证
（1）严重凝血功能障碍易出血和感染的；（2）所选静脉通路有梗塞和损伤的；（3）大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症；（4）穿刺部位有炎症，胸部有畸形的；（5）严重肺气肿、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；（6）不合作或躁动者应予以适当镇静和麻醉；（7）极度衰竭者慎用。
3.3穿刺的部位
（1）静脉穿刺；（2）颈外静脉穿刺；（3）锁骨下静脉穿刺；（4）股静脉穿刺。
4护理体会
4.1心理护理
由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合，因此护士必须热情、主动、耐心细致的进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，同时必须将可能出现的并发症告诉患者及家属，充分征求家属意见，在取得患者家属同意并签订了书面协议后，方可进行深静脉穿刺，切不可自作主张，以免发生医疗纠纷。做好解释工作，消除其思想顾虑，以取得患者及其家属的积极配合。
4.2空气栓塞的护理
空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。试验证明若压力差在5cmH2o，空气通过14G针孔的量每分秒100ml静脉快速误入100ml空气就足以致命[2]。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头抖落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定时巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。
4.3导管的护理
（1）冲洗和封管每次输液前用0.9%的氯化钠注射液冲洗导管；每次输液完毕用生理盐水或肝素稀释（25U/ml）10ml做脉冲式正压封管，封管时严格一针一管。生理盐水或肝素稀释液每24小时更换1次，超过24小时严禁使用。在输注血制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管，避免单独使用微量泵，应同时配有维持液体。
（2）导管堵塞导管堵塞常发生在长时间留置的情况下，多由于封管不妥善，血凝块堵塞所致。当导管发生部分堵塞时，可采用尿激酶1000IU/ml，3-5ml封管3-5小时，待血栓溶解后用力回抽，如见回血，则弃去血液3-5ml，冲洗导管，连接输液针头再冲管，切勿将血栓注入血管内[3]。防止办法一是妥善固定导管，二是在输液结束时用0.04%肝素液正压封管。封管后再次使用时应用回抽的方法观察回血情况，切忌加压推注，防止小血块进入体内造成栓塞。
（3）妥善固定导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，切勿送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。
（4）严格无菌操作，防止感染在置管和护理深静脉置管[4]时，应严格按照无菌技术进行操作，防止感染性并发症。护理不当、未及时更换敷料或不遵守无菌操作常规时可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长，侵入血液循环引起感染，一旦发生会引起菌血症、败血症等严重并发症。因此，注意局部保护，穿刺点定时消毒，敷料定时更换一般在冬天一周更换1-2次，夏天由于口才出汗较多，主张每日或隔日更换一次。当敷料潮湿、松动、污染、变形时应立即更换。换敷料时应朝向心方向揭起，消毒面积超过敷料覆盖面积。换敷料时皮肤上的消毒液自然风干后再加盖敷料。
5结语
深静脉置管[5]能有效的避免浅静脉反复穿刺造成的痛苦，也能有效避免抗肿瘤药物对血管的破坏及药物外渗引起的局部组织坏死。做好深静脉置管的护理是保证深静脉置管成功应用的关键。在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉穿刺置管的无菌操作技术，熟悉深静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时报告，及时处理，才能做好深静脉穿刺置管的护理工作。
参考文献：
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[3]黄春秀.476例深静脉置管患者的导管护理体会[j].中外医疗，2008，43：1032.
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