（上海市宝山区罗店医院上海201908）
【摘要】随着我国剖宫产率的持续逐年上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率也呈现不断上升趋势，随着二胎政策的全面开放，很多步入高龄的女性开始考虑生育二胎的问题，剖宫产术后再妊娠的人数十分庞大，剖宫产瘢痕妊娠成为产科医生面临的一大问题，其风险性及安全性受到广大妇产科医生的关注，如果剖宫产瘢痕妊娠患者不能得到及早诊断和恰当的治疗，将会导致严重的出血、子宫破裂、切除子宫、甚至危及患者的生命。因此，需要更加重视对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的防范、识别及治疗，避免发生不良后果，为广大孕产妇保驾护航。
【关键词】剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；剖宫产；异位妊娠
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）05-0028-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是一种种植于子宫剖宫产术后瘢痕处的较为特殊的异位妊娠,指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，孕囊、绒毛或者胚胎着床于既往剖宫产的切口瘢痕处，其周围被子宫肌层及瘢痕部位纤维组织所包绕，随着妊娠进展和孕周的增加，妊娠组织与子宫肌层的粘连、植入，严重者可以穿透子宫造成子宫破裂、大出血、甚至危及患者生命，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症[1]。该症是剖宫产术后远期并发症之一，近年来随着剖宫产率的不断上升，并且影像诊断技术的快速发展以及广大医务人员对该病的深刻认识，使得越来越多的CSP病例被诊断和报道，早期影像学诊断有助于指导患者的治疗[2]。
1.原因
剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的远期并发症。从上个世纪50年代以来，剖宫产术一般均是采用子宫下段术式，子宫下段切口瘢痕妊娠的位置相当于子宫狭部并且位于子宫腔以外，严格地说是一种特殊部位的异位妊娠[3]，后果严重且凶险，目前CSP的发生原因并没有得到明确，对病因学的研究较为流行的是憩室形成学说及切口缺损学说[4]。在子宫下段剖宫产切口瘢痕愈合过程是切口局部先形成胶原纤维和纤维蛋白束，然后肌纤维细胞和血管再生形成瘢痕的愈合[5]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通过这些微小的通道侵犯子宫肌层，受精卵可以在裂隙或附近着床发育长大。也可能由于瘢痕愈合不良部位内陷，局部内膜发育不良或者缺如，受精卵在此处着床后在胚胎发育的过程中绒毛直接侵入子宫的肌层甚至穿透子宫的肌壁全层而侵犯到膀胱等临近的组织。研究发现前次剖宫产手术的时机与CSP发生有一定的相关性，临产前者较产程中者剖宫产术后更易发生子宫瘢痕部位妊娠[6]；其次人工流产手术等宫腔操作史与CSP发病亦有明显的相关性[7]。因此，预防CSP的关键就在于降低剖宫产率，减少人工流产等宫腔手术操作，对于有剖宫产史的妊娠者要提高警惕，考虑到有发生CSP的可能。
2.预防
CSP发生的不良后果非常严重，因此，临床上必须要重视CSP的预防。最重要的预防措施是产科医生需要严格的把握剖宫产的手术指征，减少不必要的剖宫产手术，加强孕期的宣教，慎重地选择分娩方式，不要轻易去选择剖宫产手术结束分娩，有效的降低剖宫产率。同时凡影响切口愈合的因素均值得广大医务人员重视，在进行剖宫产手术时，同时注意切口部位的缝合，不要图一时速度快而只缝合一层。对于已经进行过剖宫产手术的妇女，需要加强产后的避孕知识宣教，落实安全有效的避孕措施，减少计划外妊娠，防止意外妊娠的发生。
3.诊断
有剖宫产病史、停经后出现阴道不规则出血和人工流产术中出现大出血是剖宫产瘢痕早期妊娠合并胎盘绒毛植入的共同特点[8]。CSP见于有剖宫产病史的生育年龄的妇女，存在停经史，发病的孕周通常在5～6周较多见。
目前我们CSP诊断主要依靠的辅助检查方法有：（1）超声检查：超声的诊断价值已经得到广大医务人员的认可，为CSP首选的检查确诊方法。目前临床上应用最广泛的是阴道超声，敏感度高达86.4%。它的超声特点已经逐渐被超声检查室的科医师和妇产科的医师所认识并且熟悉，但是在严重出血病例，因为峡部局部已经形成了较大的包块，甚至已经波及到了宫体、官颈时，由于子宫已经严重的变形，有时可能不容易做出正确的诊断。因此，提高超声检查医师对CSP的认识是防止误诊和漏诊的关键，在临床上值得广大医务人员推广。（2）MRI检查：MRI影像学的检查在子宫瘢痕妊娠诊治中具有非常特殊的地位，超声上的诊断主要依据的是滋养血管的来源判断孕囊的着床部位以及它和子宫切口之间的关系，但是我们CSP的诊断有赖于对孕囊是否已经植入子宫肌层进行准确判断，而超声仅能根据孕囊周边血流分布情况来预测其与切口的肌层是否已经发生粘连甚至是植入。MRI可以对孕囊植入子宫肌层做出它准确的判断。因此，对CSP患者在进行治疗前应进行多方面检查和全面的评估，提高CSP的治疗效果。
4.治疗
CSP患者临床治疗尚没有公认并且统一治疗方案，终止妊娠仍是主要治疗手段，CSP患者一旦被确诊，应该及时去选择终止妊娠，治疗上主要应该以杀死患者的胚胎、去除切口病灶、保存患者的生育能力以及保障患者生命安全为主要目的。主要按照个别病例治疗所获得的治疗经验，主要包括药物疗法、手术治疗以及介入疗法等等。（1）药物治疗：以MTX为主。需要我们医务人员结合医院的治疗经验以及医疗设备和条件合理选择药物。（2）手术治疗：分为保守手术以及子宫切除术，如果胚胎较小、绒毛的种植较浅、局部的血流不丰富、血B—HCG水平较低我们可以考虑在B超的监护下由经验较丰富的医师来直接进行清宫术。（3）子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术起自1979年用于治疗患者产后大出血以来，此方法被认为在治疗妇科出血的疾病中已经取代了外科手术成为首选疗法。因此要严格把握手术的指征。
CSP预防的根本措施很明显是要降低孕产妇的剖宫产率，同时我们要加强产后宣教，落实安全有效的避孕措施，同时，应该尽可能的减少人工流产、刮宫等宫腔手术的操作，遇到有剖宫产病史的妊娠患者要立即提高警惕，一定要考虑到其有可能发生CSP，结合超声和MRI检查可以尽快的进行确诊。早期进行诊断和治疗是成功治疗CSP的关键措施。治疗上我们同时应该根据患者病情、医务人员的治疗经验以及医院的医疗设备及条件制定个性化的治疗方案，
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