刁敏徐州市儿童医院呼吸内科江苏徐州２２１００６
【摘要】目的探讨小儿咳嗽变异型哮喘的临床特点、诊断及治疗方法.方法回顾性分析５６例小儿咳嗽变异型哮喘患者的临床资料,总结诊断和治疗经验.结果本组患者５３例用药３~５d后咳嗽症状均有所改善,７~１０d症状明显减轻.２周后咳嗽完全控制有４６例,１个月后咳嗽症状消失有９例.３例疗效不明显,患儿发作时仍需用糖皮质激素和支气管舒张剂才能缓解.总有效９４．６４％.结论小儿咳嗽变异型哮喘临床上较常见,临床医生应提高对其认识,早期诊断、规范治疗.【关键词】小儿;咳嗽变异型哮喘;诊断;治疗【中图分类号】R５６２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２１８－０２
咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma,CVA)是一种以咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘,于１９７０年由Stanescu首次提出,]９７２年Giauser等将其命名为变异型哮喘.至１９８１年Irwin等正式提出CVA的名称.此类哮喘在儿童尤为常见,有研究表明７５％的慢性咳嗽患儿为CVA,其中５４％的CVA患儿最终会发展为典型哮喘.在我国,因慢性咳嗽而就诊的患儿中,有４０％最终诊断为CVA[１].CVA发病机制目前尚不完全清楚,可能与遗传、免疫、神经内分泌精神因素、神经信号通路等因素有关[２].临床上容易与支气管炎、慢性咽炎、咽源性咳嗽、支原体肺炎相混淆,以致贻误病情[３].为提高对本病的认识,使患者得到及时诊断和正确治疗,本文回顾性分析我科２０１０年１月至２０１５年６月收治的咳嗽变异型哮喘患儿５６例的临床资料,以探讨其临床特点和诊治方法.
１资料与方法
１．１一般资料本组变异型哮喘患儿５６例,其中男２６例,女３０例,年龄９月~１３岁,平均(６．５８±２．５６)岁,病程２月~２．６年,平均(１３．４±３．５６)个月.所有患儿均表现为慢性咳嗽,多数为夜间或清晨发作,痰少.遇冷空气、吸烟、嗅到刺激性气体、接触变应原、剧烈运动、精神刺激等因素可激发或加重咳嗽.生长发育正常.所有病例均按支气管炎在外院或本院长期反复应用多种抗微生物药物治疗,同时配合祛痰止咳药物,但无明显疗效.
１．２辅助检查血常规基本正常范围内,白细胞计数正常５０例,轻度升高为６例;胸部正侧位片示:双肺纹理正常５０例,双肺纹理增强为６例;听诊双肺呼吸音粗糙或偶可闻及少许干罗音;部分患儿咽部轻度充血,心电图无异常;肺功能检查第一秒钟用力呼气量(FEV１)均占预计值的８０％以上,支气管激发试验阳性５１例,最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测１周)≥２０％..１．３诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的?咳嗽的诊断与治疗指南(草案)?标准[４]:①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;②支气管激发试验阳性或最大呼气峰流量(PEF)昼夜变异率大于２０％;③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽.１．４治疗方法CVA治疗与支气管哮喘相似,应坚持持续、长期、规范、个体化的原则,达到良好控制以至完全治愈.药物主要包括吸入性糖皮质激素(ICS)、白三烯受体拮抗剂、抗过敏药物以及中西医结合治疗等.确诊病例停用抗生素,应用糖皮质激素(布地奈德)气雾剂吸入、酮替芬１mg,２次/d,口服.按需口服支气管舒张剂(氨茶碱)或吸入速效β２受体激动剂(硫酸沙丁胺醇０．１mg/kg．次)治疗,有过敏性疾病史和过敏鼻炎者加用抗组胺药物.以呼吸道感染为诱因者适当加用抗生素.至咳嗽症状控制后逐渐减量.待咳嗽症状缓解后给予较长时间酮替芬和糖皮质激素气雾剂维持治疗３个月,并根据病情变化及治疗反应适当调整药物剂量至停药.
２结果本组患者５３例用药３~５d后咳嗽症状均有所改善,７~１０d症状明显减轻.２周后咳嗽完全控制有４６例,１个月后咳嗽症状消失有９例.３例疗效不明显,患儿发作时仍需用糖皮质激素和支气管舒张剂才能缓解.总有效率５３/５７X１００％＝９４．６４％.
３讨论
咳嗽变异型哮喘是以慢性咳嗽为主要临床表现的疾病,患者夜间干咳较多见,无胸闷、喘息等典型临床症状,儿童患者若不进行正确的诊断及治疗,会导致病情进行性加重发展成典型哮喘持续状态[５].小儿处于动态生长发育之中,不同年龄、不同地区及季节慢性咳嗽病因有明显差异,这就增加了咳嗽诊治的复杂性和个体差异性.儿童慢性咳嗽病因很多,可单独存在也可合并存在.哮喘、咳嗽变异型哮喘(CVA)、过敏性咳嗽(AC)均是小儿慢性咳嗽的常见病因.目前,临床医生对它们之间的关系存在模糊认识,其诊断主要依靠临床症状,缺乏客观标准,往往造成临床诊断过度或误诊[６].咳嗽变异型哮喘的诊断标准是[７]:①咳嗽持续大于４周,常在夜间和(或)清晨发作,以干咳为主,痰少;②临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;③抗哮喘药物诊断性治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽;④个人或一、二级亲属有特应性疾病史、过敏原检测阳性可作辅助诊断;⑤支气管激发试验阳性和(或)最大呼气峰流量(PEF)昼夜变异率大于２０％.其中,①~④项为诊断的基本条件.CVA是一种特殊类型的哮喘,其可能会进展为典型哮喘,故应同对待哮喘患一样,对CVA患者进行早期教育和管理,内容包括对有效控制CVA的认识、CVA的本质、怎样避免CVA的诱发因素(如戒烟、避免接触粉尘、花粉、动物毛发、皮屑、鱼虾、油漆等)、常用药物的吸入方法、先兆发作的征象、何时就医及相应自我处理方法等,并指导患者进行自我监测,记录哮喘日记,根据结果判定控制水平并调整相应的治疗,增加患者的依从性.咳嗽变异型哮喘的治疗与支气管哮喘大致相同,激素与支气管扩张剂为首选药物.急性发作期治疗重点为抗炎、平喘,以便快速缓解临床症状,慢性持续期应坚持长期抗炎、降低气道反应性,防止气道反应性,防止气道重塑,避免危险因素和自我保健.目前主张将吸入型糖皮质激素作为一线治疗药物,布地奈德即为其中一种.该药主要作用于气道上皮细胞,通过抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚而减轻气道炎性反应[８].其次为支气管扩张剂等,常需联合用药.糖皮质激素治疗效果不佳时,必须对气道状态进行评估,如果显示气道嗜酸性粒细胞增多,可以考虑加用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)治疗[９].CVA是一种特殊类型的哮喘,儿童尤为常见,并有可能进展为典型哮喘.在临床症状的基础上,儿科医师要熟练掌握诊断标准,同时要除外其他疾病引起的慢性咳嗽.其治疗策略同典型哮喘相似.早期诊断、规范治疗才能提高患儿生活质量.参考文献[１]苏洁雪,薄建萍．咳嗽变异型哮喘的诊疗现状[J]．国际呼吸杂志,２０１２,３２(１７):１３３６－１３３９．[２]中华医学会儿科分会呼吸学组．儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J]．中华儿科杂志,２００８,４６(２):１０４－１０７．[３]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编委会,２００８年修订,儿童支气管哮喘诊断及预防指南[J]．中华儿科杂志,２００８,４６(１０):７４５[－７５３４]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志,２００５,２８(１１):７３８—４４．[５]李伟玲．布地奈德联合孟鲁司特治疗儿童咳嗽变异性哮喘５５例的临床疗效观察[J]．内科,２０１４,９(６):６８６－６８７．[６]曹丽．儿童慢性咳嗽８８例临床分析[J]．临床肺科杂志,２０１３,１８(４):７５０[－７５２．[７]王卫平．儿科学[M]．第８版．北京:人民卫生出版社,２０１３:２７３－２７４．８]BraidoF,BaiardiniI,CompalatiE,etaI．TowardstheGradeofRecomＧmendations,Assessment,DevelopmentAndEvaluationsystem:methodsandresultsofbudesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy[research．CurrOpinAllergyClinImmunol,２０１１,１１:３６．９]杨宝峰．药理学[M]．第７版．北京:人民卫生出版社,２０１２:３１８．