富强（内蒙古医学院附属医院二连浩特市分院外科内蒙古二连浩特011100）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0131-02
我科自2003～2010年共收治98例老年急性阑尾炎患者,因本组病人具有较特殊的临床特点,现将其临床诊治特点及经验总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人共98例,其中男59例,女39例,年龄60～86岁,平均69.6岁,合并心脏病、高血压、糖尿病、心脑血管等疾病等。其中合并1种疾病者28例,合并2种疾病者32例,合并3种疾病及以上者16例。
1.2临床表现
本组病人98例均以腹痛就诊,是本病主要症状,下腹部隐痛伴饱胀23例;转移性右下腹痛42例;全腹压痛21例;反跳痛59例;但也有部分病人腹胀较腹痛更明显，右下腹触及包块12例，另外恶心伴呕吐32例,畏寒、发热20例,肠鸣音减弱或消失25例,腹泻23例,右下腹肌紧张28例，并发感染中毒性休克2例。合并高血压病32例,糖尿病42例，体温37.3℃以下78例。查血白细<10.0×109/L42例,>10.0×109/L56例。超声显示36例右下腹有条索状包块或阑尾呈低回声之管状结构，B超显示有右下腹液性包块7例。
2结果
本组87例行手术治疗,11例保守治疗。28例术中及术后病理证实为急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术。37例术中及术后病理证实为急性化脓性阑尾炎，腹腔有较多脓性分泌物者放置引流管,残端根部基质尚可的，行常规荷包缝合。17例术中及术后病理证实为急性坏疽性阑尾炎，其中11例根部穿孔则在周围病灶清除后，行常规荷包缝合后再次行八字缝合，将周围的系膜等组织覆盖缝合。5例术中及术后病理证实为急性化脓性阑尾炎及阑尾周围炎，均由阑尾穿孔形成的，行Ⅰ期手术治疗，充分清除坏死组织及腹腔积液。所有手术患者中60例切口甲级愈合,切口感染致切口延期愈合27例,术后补液抗炎治疗后痊愈出院。保守治疗11例补液抗炎治疗后5例痊愈出院，6例因合并症转院治疗。本组平均住院7.3天。
3讨论
按我国人口年龄划分，≥60岁为老年人，人们生活水平和医疗水平的提高，人平均寿命逐年上升，高龄老人人数在社会上的比例增多。资料显示占全部阑尾炎病人的10%[1]。老年人阑尾组织呈生理性退变,黏膜变薄,阑尾纤维化。阑尾动脉为无侧支循环的终末动脉,炎症时易发生血运障碍,老年患者普遍存在动脉硬化，从而加重了阑尾炎症的进展,容易导致坏疽穿孔，因此阑尾炎穿孔率高，且穿孔后不易局限,往往导致败血症、菌血症、中毒性休克,甚至危及生命。老年人对痛觉及应激反应低下,腹壁肌肉较松弛,脂肪多等,故腹肌紧张程度不如年轻人明显,腹部体征不明显，体温、白细胞计数升高不明显,有的甚至降低,症状、体征与病程变化不一致,给早期诊断造成一定难度。本组56例（57%）的患者缺乏转移性下腹痛的病史,仅表现为轻微腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状。对于老年腹痛患者要详细询问病史,仔细体格检查，腹痛和局部压痛是诊断的主要依据,并结合血、尿常规检查、B超等辅助检查。如B超显示右下腹有条索状包块或右下腹及盆腔有腹腔积液,更有助于该病的诊断及病情程度的估计。另外老年患者大多合并一种或多种疾病,主要有高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病。对老年人急性阑尾炎的鉴别诊断也应十分重视,一些胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿系疾病、呼吸疾病、心血管疾病、妇科疾病与急性阑尾炎症状相似,而导致不能及时准确诊断、治疗,延误手术治疗的最佳时机。老年患者急性阑尾炎一旦确诊,如无禁忌证,应争取早期手术治疗。坏疽穿孔性阑尾，其中毒性表现常被忽视，急性阑尾炎引起的化脓性腹膜炎大多并有水电解质紊乱、有效循环血量不足等，肠道细菌、内毒素移位可通过多个环节激活炎症细胞，释放氧自由基、炎症介质，成为全身炎症反应综合征(SIRS)的主要诱因［2］，甚至最终可导致脓毒症或多器官功能障碍综合征［3］。内科保守治疗虽可暂时缓解病情,但由于急性炎症后盲肠狭窄、粘连或扭曲,引流更加不畅,易复发[4]。本组11例患者因合并症，手术风险较大，选择保守治疗。老年人脏器出现退行性改变,功能较差,手术风险较大,并发症多,应高度重视术前准备工作,以提高手术承受力,降低并发症的发生,及时纠正水、电解质紊乱,酸碱平衡失调确保手术顺利进行。加强围手术期监护,注意心、肺、肾功能的监测[4]。手术以右下腹麦氏切口为宜，如诊断不确定，手术以右下腹探查切口为宜，本组12例阑尾周围脓肿，有6例保守治疗未见好转后手术治疗，术中均扪及边界清晰且质地较硬的包块，均切除阑尾及清除阑尾周围坏死组织。切口宜大勿小，术野暴露尽量充分，在尽可能短的时间内切除阑尾,手术时常规探查阑尾周围的结肠,对减少老年人结直肠癌的误诊及漏诊有重要意义，国内报道有11.1%～54%的回盲部癌并存急、慢性阑尾炎［5］。尽量吸净腹腔内液体,对于脓肿术中应充分清除坏死组织，包括炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑纱布擦拭腹腔，置引流管，一方面可起到引流腹腔脓液的作用,以利于腹腔感染的控制,另一方面,可在盲肠形成瘘时,引流出肠内容物,防止形成弥漫性腹膜炎。
参考文献
[1]李兆亭.特殊情况的急性阑尾炎.见:吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.中册.第6版.北京:人民卫生出版社,2003：1153-1154.
[2]张延龄．全身炎症反应综合征[J］.国外医学?外科学分册，1998，25(2)：7476.
[3]曹卫红等.肠道部分缺血再灌注损伤诱发多器官功能障碍的实验研究［J].中华急诊医学杂志，2003，12(10)：35.
[4]AkeAndrénsandberg著.范博广译.急性阑尾炎.北京:科学技术出版社,2005：162.
[5]余良群.右半结肠癌并存阑尾炎32例临床分析.实用外科杂志，1998，14（2）：105.