黄标升【关键词】急性中毒；有机磷农药；治疗
【中图分类号】R454【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0306-02
有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药之一。对人畜均有一定毒性，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。有机磷农药中毒（AOPP）是临床常见的急诊之一［1］，在基层医院则更为多见，由于其发生率高，常为医务人员所关注。其中毒程度常与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、服药后就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品复活剂及血液净化的应用情况密切相关，而及时合理的救治是提高治愈率、降低病死率的关键。现将近年来急性有机磷农药中毒的治疗进展，并结合本人的临床体会综述如下。
1一般处理
立即脱离现场，皮肤污染者脱去衣物，用2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）、肥皂水或清水立即清洗全身皮肤、毛发、指甲，更换衣服，如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。
1.1催吐：患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300~500ml，然后可用手指、压舌板或棉签刺激其咽喉壁诱发呕吐。如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。
1.2洗胃：彻底洗胃是抢救成功的重要环节和必要条件。口服中毒最好用洗胃机彻底洗胃、反复洗胃、洗出胃液至澄清、无异味。洗胃应尽早进行，一般在中毒6h内效果最好，即使超过6h，由于部分毒物仍可停留在胃内，多数仍有洗胃的必要。一般胃管洗胃，头24h应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区，洗胃间期可持续胃肠减压。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用，紧急时可先用药后洗胃，而反复洗胃能够明显降低患者病死率、防止反跳等并发症的发生，缩短病程［2］。
1.3导泻：中毒患者导泻效果多不理想，目前主张洗胃后从胃管注入硫酸镁20~40g，溶于20ml水或注入20%甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用再追加生理盐水500ml。使用甘露醇和硫酸镁等导泻剂治疗，可抑制毒物吸收，促进毒物排泄。
2特效解毒药的应用
2.1乙酰胆碱酯酶复能剂的应用常见的药物有碘解磷定和氯磷定。肟类复能剂的使用原则应是”早期、足量、足疗程“。国内推荐使用的肟类复能剂为氯磷定，因其使用简单（肌注）、安全、高效。氯磷定的有效血药浓度为4mg/L，只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度；肌注1~2min后开始显效，半衰期1.0~1.5h，WHO对肟类复能剂治疗有机磷农药中毒推荐方案为：首先氯磷定给30mg/Kg的负荷剂量，然后以8mg/Kg.b的速度静脉连续给药。国外倾向于使用持续静脉给药方案。为了使胆碱酯酶复能剂发挥有效作用，应注意以下几点：①在急性中毒早期，越早用药越好，抓住第一个24h，足量用药，氯磷定与碘解磷定相比，有起效快、用量少，胆碱酯酶活力恢复快、不良反应少等优点，应作为首选。肌注氯磷定首次1.5~2.5g，30min1g，2h1次，用2次，然后1g，6~8h给药推注，总量不宜＞10g/d。②合并用药和必要的重复。包括复能剂和抗胆碱药合用，以取长补短、标本兼治，并减少抗胆碱药的用量。常用制剂有氯磷定、解磷定和双复磷。其中氯磷定肌肉注射特别适于院前急救，效果也好，用法为:轻度中毒0.5~1.0g肌注1~2次即可;中度中毒首次1~2g肌注，以后1~2h重复1次，每次0.5~1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药;重度中毒首次2.0~2.5g肌注或静注，以后2h给1g，24h可用10g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药。③复能剂维持时间应保证血胆碱酯酶活力稳定恢复＞75%。
2.2抗胆碱药的应用抗胆碱能药主要有2类：外周性抗胆碱能药，如阿托品、山崀菪碱等；中枢性抗胆碱能药，如东崀菪碱、苯那辛、丙环定等，而阿托品仍是目前最常用的抗胆碱能药。阿托品具有阻断乙酰胆碱对躯交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒素碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到”阿托品化“。有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，抗胆碱能药用药不及时，可因支气管痉挛及分泌堵塞支气管而致使外源性呼吸衰竭，同时中毒剂量大时，由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，两者均可导致迅速死亡。因此，对于急性有机磷农药中毒患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌，防止肺水肿的发生。过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重则昏迷。抗胆碱能药物是对症治疗的主要措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆碱受到一定程度的抑制［3］。重点观察口干情况及腋下有无汗液作为使用抗胆碱药物的终点，这样就可以避免阿托品过量。早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快。临床上多数医师依靠“阿托品化”为用药有效的指征，阿托品过量问题应引起足够重视，应根据患者实际需要量给药，其使用必须个体化［4］。最近新研制的一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚（又称长托宁），它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。长托宁毒副作用小，无加快心率的不良反应，对中毒酶和外周神经受体无作用，要与复能剂配伍使用［5~6］，生物半衰期6~8h，给药方法为：首次剂量：轻度中毒1~2mg（支），中度中毒2~4mg（支），重度中毒4~6mg（支）；重复用药剂量，中度中毒1~2mg（支），重度中毒2mg（支）；一般使用总剂量：轻度中毒2.5mg，中度中毒6mg（支），重度中毒12mg（支），达到阿托品化后，每8~12h给1~2mg（支）［7］。其足量的标准为：口干、皮肤干燥、分泌物消失。中毒病人经治疗好转后不要立即停药，也不应急于减量，应维持用药2~3天。而科学的停药指征为血内胆碱酯酶活力恢复正常。
2.3含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液是由军事医学科学院研制，北京四环制药厂生产的复方解毒剂。每支含有盐酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特别适合作首剂解毒剂。临床使用近10年取得了较好的疗效，具有如下优点：使用方便，易达到阿托品化。阿托品使用总量减少，则出现阿托品中毒者也减少。可使呼吸衰竭发生率下降从而死亡率下降。
2.4解毒剂的应用进展目前，国内常用的解毒剂有碘解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷。这些药物在国内已使用多年，具有一定的复活胆碱酯酶作用，但是其复活胆碱酯酶作用仍不能满足临床需要。Hi6(AsoximeChloride)是近年开发的一种新的复活胆碱酯酶药物，其复活酶活性显著强于双复磷和碘解磷定。目前认为Hi6是治疗有机磷中毒的最佳药物［8］，其最佳治疗方案为：Hi6、阿托品、吡斯的明（吡啶斯的明）、地西泮（安定）联合使用［9］。HLo7也是近年开发的一种新的肟类化合物，试验证明，其复活胆碱酯酶作用强于Hi6［10］。
3血液净化的应用
3.1血液灌流和血液透析联合应用血液灌流对大多数毒物的清除率大于血液透析，尤其是对脂溶性高、与蛋白质结合的药物和毒物的清除优于血液透析，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能清除多余水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析则可以弥补这些不足，同时也可以清除一些毒物。将血液灌流和血液透析两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒素及其代谢产物导致的并发症，提高疗效。
3.2血浆置换血浆置换能迅速地置换掉含游离及蛋白结合毒素的血浆，可以减少毒素对心、脑、肝、肾等器官的持续损害作用，减少后遗症；可以解除有机磷毒物对胆碱酯酶的抑制，恢复期活性，输入的新鲜冰冻血浆，还能补充有活性的胆碱酯酶，替代老化酶，在短时间内迅速大幅度提高胆碱酶水平及活性，缓解中毒症状，缩短患者昏迷时间，改善病情，并有利病情恢复［11］。
4强化利尿
大量输液加利尿，用以排除那些大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少、主要经肾由尿排出的毒物和代谢产物。并能消除脑水肿、降低颅内压，但应注意加强补钾，以防血清钾降低，导致神经肌肉兴奋性降低而诱发中间综合症。一般选用20%甘露醇或速尿。
5对症支持疗法
有机磷农药中毒患者主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等。因此，应注意保护心、脑、肺等重要器官功能，在洗胃和应用有效解毒剂的同时，应给予吸氧、输液、维持电解质酸碱平衡、保肝、预防感染、抗休克等内科治疗。危重患者可输新鲜血，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶活力恢复。
6并发症的处理
呼吸肌麻痹与呼吸衰竭是极为凶险的并发症［12~13］，呼吸衰竭包括中枢型和外周型。中枢呼吸抑制及气道痉挛所致呼吸衰竭均可用阿托品有效纠正，对迟发型使用呼吸机辅助通气，并加大胆碱酯酶复能剂用量，合理应用阿托品亦很重要。
7呼吸衰竭
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因，故对呼吸衰竭的救治是提高抢救的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿，其次是呼吸肌麻痹，以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在，病情更严重。
8“反跳”和猝死
反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2~7天突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿罗音等，而无颅神经麻痹表现。“反跳”的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底，残留毒物连续吸收，阿托品减量太快或停药过早，复能剂用量不足或超大量用药，短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关［14］，治疗以加大阿托品用量为主［15］；猝死可能系有机磷对心脏的第Ⅲ期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防，猝死出现后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃［16］。
综上所述，在抢救有机磷农药中毒时应坚持“早期、联合、足量、反复、个体化”的原则，治疗过程中要采取综合措施，全面兼顾，以提高疗效，并注意防止并发症，可明显提高抢救成功率，降低患者病死率［17］。
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作者单位：543312广西梧州市藤县濛江镇中心卫生院