（解放军281医院泌尿外科河北秦皇岛066100）
【摘要】目的：探讨同种异体肾移植术后腹泻发生的相关因素及护理策略。方法：回顾性分析70例肾移植术后受者发生腹泻的临床资料。结果：70例患者腹泻发生在肾移植术后1月～13年内，中位时间4年1个月，持续时间2d～18个月；一年内发病时间点：4～9月44例，10～3月26例。肠道感染30例（42.9%），菌群失调10例（14.2%），免疫抑制剂副作用21例（30%），使用引起腹泻的非免疫抑制药物4例（5.7%），不明原因5例（7.1%）。17例患者行粪便细菌培养，6例便培养致病菌阳性，20例患者霉酚酸谷浓度明显增高。结论：同种异体肾移植术后腹泻与肠道感染关系密切，同时高霉酚酸浓度为高危因素而且与肾移植时间相关，根据腹泻不同原因采取相应的护理措施，对治疗肾移植后腹泻具有重要意义。
【关键词】肾移植；腹泻；原因分析；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）26-0300-02
肾移植后腹泻是同种异体肾移植后常见的胃肠道并发症，目前发病确切原因仍不十分清楚[1]。本文对2012年1月—2017年1月解放军281医院收治的70肾移植术后腹泻的临床资料进行总结分析。探讨肾移植受者术后腹泻发生情况及相关因素，为提高护理质量及效率提供理论依据，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月—2017年1月解放军281医院收治的70例肾移植术后腹泻的患者，男性48例，女性22例，年龄21～70岁，中位年龄42.0岁。免疫抑制方案：霉酚酸酯（吗替麦考酚酯胶囊37例，麦考分钠肠溶片19例）+他克莫司+激素56例，霉酚酸酯（吗替麦考酚酯胶囊7例，麦考分钠肠溶片2例）+环孢素+激素9例，霉酚酸酯（吗替麦考酚酯胶囊）+西罗莫司+激素5例。肾移植受者术前无明显消化道病史。
1.2方法
收集本组70例肾移植后腹泻受者的年龄、性别、发病时间、免疫抑制方案、抗生素使用及感染情况、胃肠镜检查等临床资料，探索肾移植后腹泻原因及恰当护理措施。腹泻诊断标准：每日大便次数≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适[2]。
2.结果
2.1肾移植受者腹泻发生情况
本组70例腹泻发生于肾移植术后1月～13年内，中位时间4年1个月，持续时间2d～18个月；一年内发病时间点：4～9月44例，10～3月26例。便常规检测：28例提示便潜血及转铁蛋白阳性，其中8例镜下红细胞、白细胞阳性，17例行便细菌培养，6例培养致病菌阳性，其中致病性肠杆菌1例，变形杆菌1例，沙门菌1例，铜绿假单胞菌2例，白色念珠菌1例。本组患者腹泻次数4～12次/d，平均7.6次/d。粪便分为稀水便40例，溏稀便25例，粘液便2例，脓血便2例，胶冻状便1例。每次量约20～400ml，每日总量约600～1800ml。腹泻发生时44例患者伴有腹痛，疼痛往往呈绞痛，47例出现恶心其中33例伴随呕吐。70例患者中28例出现发热，18例体温＞38℃。16例患者行胃镜检查，12例提示慢性胃炎及十二指肠炎，4例提示出血性胃炎，其中2例伴反流性食管炎。19例行肠镜检查，17例提示非特性结肠炎，1例提示肠结核后经病理证实，1例检查未发现病变。病理表现：胃炎及十二指肠炎光镜下见粘膜腺体萎缩或减少，结构紊乱，基底部多淋巴细胞及浆细胞浸入。结肠炎：隐窝结构改变，杯状细胞黏液分泌减少，基底膜浆细胞减少，4例隐窝中可见中心粒细胞浸润。17例化验MPAC0浓度升高5.45～13.7ug/ml。
2.2腹泻相关因素的分析
腹泻在肾移植术后很常见，目前主要归结于感染因素和免疫药物因素，而免疫因素最多归于霉酚酸酯类药物的不良副作用，而具体病理生理机制不详[3]。结合患者发病诱因，临床表现，发病的时间及一年内发病时间点，以及胃肠镜下活检组织病理情况。本组70例受者腹泻归纳病因：肠道感染30例（42.9%），菌群失调10例（14.2%），免疫抑制剂副作用21例（30%），使用引起腹泻的非免疫抑制药物4例（5.7%），不明原因5例（7.1%）。
3.讨论
3.1DCD肾移植术后受者发生腹泻的原因分析
3.1.1感染所致腹泻肾移植术后，需要使用长期服用免疫抑制剂抗排异治疗，患者免疫力的下降，病原微生物的感染率明显增加[4]。同时不洁饮食致使大量病原微生物的摄入，是发生腹泻的直接原因。本组70例患者有明显不洁饮食史，而且一年内发生时间点主要集中在4～9月，约占63%（44/70），这一时间段同时也是病原微生物繁殖最为活跃的阶段。本组近17例行粪便培养，6例检测病原菌阳性，检测率35.3%（6/17），本组肠道病毒感染可能被忽略了。
3.1.2菌群失调所致腹泻研究表明[5]，肾移植术后广谱抗生素的使用抑制益生菌的生长，可以引起肠道菌群失调导致腹泻的发生，而且免疫抑制剂的副作用可以使胃肠道绒毛变短，腺体萎缩或减少，影响肠道粘膜动态平衡，致使菌体失调。本组10例患者便常规涂片提示杆球菌比例失衡，肠球菌比例升高。
3.1.3免疫抑制药物所致腹泻免疫抑制剂，特别是MMF（霉酚酸酯）与腹泻的发病率存在着剂量上的相关性，而且与MPA（霉酚酸）C0的浓度具有一定关联性[6]。MMF的肠道副作用主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，同时他克莫司、西罗莫司、环孢素等免疫抑制剂同样具有胃肠炎的副作用[7]。本组17例患者化验MPAC0浓度明显升高，胶囊剂型及肠溶片均有病例发生，3例患者FK506浓度升高，12～15ng/ml，1例西罗莫司浓度11.5ng/ml。当长时间肾移植术后患者免疫抑制剂浓度升高时，腹泻症状更容易发生。本组病例胃肠镜检查提示胃肠道绒毛变短，粘膜水肿并可见红斑，病理提示腺窝结构紊乱，杯细胞黏液减少，基底部淋巴细胞及浆细胞浸润，这些改变与MMF相关性肠炎报道一直[8]。
3.1.4非免疫抑制药物所致腹泻本组有4例患者移植肾功能不全合并多种疾病，同时服用可诱发腹泻的非免疫抑制药物，如质子泵抑制剂、含大黄制剂、降血压药物等。停用或更换此类药物，4例患者腹泻症状缓解。
3.2护理
3.2.1加强观察准确记录患者大便的次数、量、性状以及尿量及生命体征等。正确留取粪便标本送检，便于查出腹泻的原因，及早治疗。同时记录尿量及生命体征，便于判断患者移植肾功能及体液丢失量。体温的变化可以从侧面提供查找腹泻原因的依据。
3.2.2准确记录出入量腹泻造成肠液的大量丢失，发热同样会加速体液量的消失，影响移植肾的灌注，造成血肌酐升高，严重时可引起肾前性急性肾衰。保证患者摄入足够的液体，制订口服补液的计划。如患者需要禁食水或口服补液困难及不足，给予静脉输液补充，避免因腹泻引起脱水，影响移植肾功能的恢复。
3.2.3监测血常规、生化及免疫抑制剂浓度肾移植后腹泻常发生在远期肾移植术后，其中位时间肾移植后4年1个月，一部分在肾移植后10年后，此时患者往往已出现移植肾功能不全，肾性贫血。胃肠道炎症往往造成患者营养不良，贫血加重。严重腹泻又会导致水电解质及酸碱平衡紊乱，腹泻可导致小肠上皮细胞破坏，特别是绒毛顶部的细胞，CYP3A4和CYP3A5的表达或活性降低或被破坏，它也严重破坏了肠粘膜的p-糖蛋白及其功能，从而使的FK506浓度升高[9]，口服止血药物“盐酸小襞碱片”同样也可以升高CNIs药物浓度。因此严密监测患者血常规，电解质、二氧化碳结合力情况、肾功能及药物浓度的变化，及时纠正贫血，调整电解质的摄入及免疫抑制剂的剂量，避免因免疫抑制剂调整而引起排斥反应。
3.2.4饮食指导在腹泻期间，患者肠道粘膜水肿部分可能伴随溃疡，经口进食要科学合理。我们对患者及家属做好饮食指导，共同制订的饮食计划，食物以少量多餐，优质高蛋白、高维生素、高热量、易消化为主，增量循序渐进，以预防肠运动功能障碍引起腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。同时确保饮食的卫生，避免生冷饮食或隔夜食物。
3.2.5肛周皮肤护理频繁腹泻容易引起肛周皮肤潮红，甚至糜烂、破损，加强肛周皮肤的护理非常重要。每次排便后用温水清洗肛周皮肤，再用软毛巾吸干水分，避免用力擦拭，以免加重皮肤的破损。若肛周皮肤出现潮红、糜烂，清洗肛门后在肛周喷洒造口用皮肤保护粉，减少皮肤与大便及肠液接触。
4.结论
本组病例结果显示，同种异体肾移植术后腹泻的原因与肠道感染、菌群失调、免疫抑制剂副作用或使用引起腹泻的非免疫抑制药物有关，从病例发生腹泻的分析看，肠道感染仍是引起腹泻的主要病因，诱因多为不洁饮食。同时免疫抑制剂使得胃肠道粘膜萎缩，肠道粘膜上皮间淋巴细胞增殖受限，肠道粘膜碳酸氢盐屏障平衡破坏，从而破坏肠道菌群失衡，进而破坏了肠道稳态，致使肾移植后腹泻[10]，而且长时间肾移植腹泻患者表现更为明显。做好肾移植后腹泻的病情观察与记录，有针对性的采取护理措施，密切关注可能由腹泻引发的相关问题，预防并发症的发生，对治疗肾移植后腹泻及稳定移植功能具有重要意义。
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