（浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州310000）
【关键词】颅内肿瘤术后相关护理
颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。颅内肿瘤约占全身肿瘤的2%，占儿童肿瘤的70%，颅内肿瘤可发生于任何年龄，儿童以颅后窝及中线肿瘤较多见，主要为髓母细胞瘤，颅咽管瘤及室管膜瘤。目前主要为手术切除，术后辅以放疗，有条件时联合化疗[1]。本文主要分析颅内肿瘤术后相关的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，女，2Y2M，因反复呕吐半月余入院。入院查体：神志清，头颅外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存，颈软，脊柱及四肢活动自如。辅助检查：本院头颅CT示：小脑占位性病变。2016.3.29上午十点左右出现深昏迷，GCS3分，自主呼吸逐渐消失，SPO2下降，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，行紧急气管插管后送手术室在急诊全麻下行“四脑室肿瘤切除术”，术后转入重症监护室，转入诊断：1.四脑室肿瘤：髓母细胞瘤可能，2.梗阻性脑积水，3.脑疝。入科后予呼吸机支持，禁食，胃肠减压，妥善固定脑室引流管及头部伤口引流管，颅内压监测，止血，降颅压，抗炎，监测颅内压变化等对症支持治疗。2016.3.31患儿复查头颅CT提示广泛性脑水肿，2016.4.01，家长放弃治疗，自动出院。
2术后护理
2.1.体位全麻患者在麻醉未清醒之前取平卧位，头转向健侧。麻醉清醒后，待生命体征相对稳定后，如无特殊禁忌，患者均应取头高15～30°自然体位。以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。保持安静，适当约束患儿。
2.2.病情观察
2.2.1.意识状态近年来多采用国际通用的哥拉斯格昏迷评分法（GCS）来判断患儿的意识情况。在观察过程中，由昏迷状态转入躁动，能遵嘱举手睁眼、伸舌等，均系病情好转；从躁动不安转入对周围反应迟钝、强刺激方能唤醒甚至昏迷，表示病情加重。
2.2.2.严密监测瞳孔变化瞳孔改变是神经外科患者的重要体征，双侧瞳孔散大持续90min是接近意识不可逆期限，持续3h是接近呼吸功能不可逆期限，双侧瞳孔散大距离手术时间越长，则病死率越高[2]。设置瞳孔尺、规范观察方法，以提高瞳孔观察质量；及早发现脑疝、颅内压增高、出血等症状，及时配合医生对症治疗和手术治疗[3]。
2.2.3.严密监测生命体征，观察肢体的肌力及肌张力
2.2.4.观察颅内压增高症状有无加重或缓解头痛，这是颅内压增高最常见的症状之一。呕吐，呕吐呈喷射性。视神经乳头水肿，这是颅内压增高的重要客观体征之一。意识障碍及生命体征变化，疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝，严重病例，可出现昏睡、昏迷、终因呼吸循环衰竭而死亡。在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前自饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张。观察前囟张力，患儿有无头痛、呕吐、抽搐、持续哭闹等现象。如发现患儿头痛剧烈、呕吐频繁或烦躁不安，应考虑颅内压增高或脑疝先兆，须立即报告医生并配合抢救。
2.3.颅内压监测的观察及护理
2.3.1.颅内压评定标准正常ICP5～15mmHg；轻度增高ICP16～20mmHg；中度增高ICP21～40mmHg；重度增高ICP大于40mmHg以上。ICP>20mmHg是临床必须采取降压措施的最高临界点。
2.3.2.呼吸道保持呼吸道通畅，加强呼吸道的湿化并注意翻身拍背，防止肺部感染。呼吸道阻塞患者颅内压会增加。
2.3.3.管道的护理：防止其打折，扭曲，受压，脱出等。特别是对颅内压监测的患者，其监护系统中光纤最为娇贵，切忌不能过度扭曲及硬折。
2.3.4.ICP监测过程中将预防颅内感染作为重点，保持监护系统及引流装置的封闭性，无菌操作，尽量缩短颅内压监测时间，不超过五天。
2.4.脑室引流管护理
2.4.1.引流管的位置引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。
2.4.2..引流速度及量术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
2.4.3.保持引流通畅引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因并通知医生处理。
2.4.4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血[4]。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
2.4.5.严格遵守无菌操作原则更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。
2.4.6.拔管开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。
2.5.加强基础护理，预防并发症加强口腔护理，预防口腔炎。保持皮肤清洁，如病情允许定时变换体位，保证皮肤完整，防止压疮发生。定时翻身拍背，预防肺炎、肺不张发生。预防关节挛缩、肌萎缩：双下肢用软枕垫起，保持功能位，防止足下垂；每日做关节运动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形；在病情允许的情况下，加强功能锻炼，以促进功能重建。
3小结
通过掌握颅内肿瘤术后的相关护理，学会观察颅内肿瘤各项生命体征变化、神志瞳孔及意识判断，及早发现脑疝的发生，给予更快、更有效的治疗措施，促进患儿早日康复。
参考文献
1王丽梅.8例少儿颅内肿瘤同位素内放射治疗分析[J]..中国保健.2008.016(012):505-505.
2戚益群，肖艳林，陆丽华．重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者的救护体会[J].解放军护理杂志，2008，25(3A)：46-47
3项红.颅脑外伤96例的瞳孔观察[J].护理与康复,2011,10(2):498-499
4赵正言.实用儿科护理[M].北京：人民卫生出版社，2009.3