安娜孟宪静
（河北省唐山市人民医院胃肠外科河北唐山063000）
【摘要】结、直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,且发病率呈逐年上升趋势。外科手术切除是结、直肠癌唯一的治愈手段，传统开腹结、直肠癌根治手术,患者恢复慢、创伤大、并发症较多。近年来,随着腹腔镜手术的经验积累和腔镜器械设备的完善，其在胃肠道外科领域的应用范围也在不断发展和深入，诸如腹腔镜下结、直肠癌外科手术，与传统开腹手术相比在达到相同根治效果的基础上，具有以下显著优点：①术后疼痛明显减轻②术后伤口愈合时间缩短③腹壁伤口小、美观④术后胃肠功能恢复快⑤术后恢复正常活动时间缩短6术后肠粘连肠梗阻的发生率低7术后伤口小，较好的保护了患者的免疫力。2008年11月~2011年12月,我科为218例患者实施了腹腔镜下结、直肠癌切除术,由于诊断明确，护理措施到位，收到了满意效果。
【关键词】腹腔镜；直肠癌；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0425-02
1临床资料
11一般资料:218例患者中,男115例,女103例;年龄28~85岁，平均年龄635岁;入院诊断直肠癌145例、结肠癌73例,保肛患者96例，造瘘口患者49例。
12方法与结果:218例手术均取得成功，无一例术中转开腹手术，手术时间平均25h，失血量平均80ml，住院天数平均14d，取得满意的临床效果;89例患者对手术有明显的焦虑、恐惧及预感性悲哀,这与对腹腔镜手术不了解及可能需要做结肠造口有关。
2护理措施
21术前准备
211患者准备:手术前日，责任护士给予心理护理，由于患者和家属对腹腔镜手术的相关知识缺乏了解，担心手术的安全性、手术的效果、手术后的恢复以及腹腔镜手术费用高等问题，本组6例需造口的患者还担忧造口会影响生活质量。大量的医学研究已证明，心理因素可以致病，也可以治病［1］；那么，首先向患者讲解一些关于腹腔镜下手术的利与弊，并向患者介绍术前、术中及术后的注意事项，告知术后可能有腹胀、胃部不适、肩部酸痛等并发症，属于正常现象，随着时间推移，不适会自动消失。消除患者紧张、恐惧心理，保持积极乐观的情绪，让患者以良好的心态顺利渡过围手术期。
212皮肤准备:常规准备：使用脱毛剂或备皮包用具将手术区域皮肤的毛发去除，以保证手术区域消毒后的无菌。特殊准备：腹腔镜手术的第一戳点在脐孔，故应做好脐部的皮肤清洁工作，一般用肥皂水棉擦洗再用碘伏消毒。污垢严重者用石蜡油棉侵润片刻后清洁。切忌皮肤准备过程中皮肤破损，要保持皮肤的完整性。
213过敏试验:手术前要常规做抗生素的过敏试验，以确保病人手术中及手术后及时应用抗生素预防感染，并保证用药安全。
214呼吸功能锻炼:腹腔镜结、直肠癌根治术术中采用CO2充气，形成气腹，因而对患者心肺功能要求比较高。术前对患者心肺功能进行全面的评估，加强心肺功能的锻炼，劝导患者积极戒烟，有效预防呼吸道感染及肺部并发症，可以有效提高手术的安全性。
215肠道准备:术前清洁肠道，可以减少术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合。①饮食指导：术前调整饮食，少食多餐，多食易消化的少渣流质饮食，如食用牛奶、米汤、果汁等。②术前口服抗生素，术前3天开始口服诺氟沙星、甲硝唑片，抑制肠道菌群的生长，防止术后感染。③清洁肠道，术前一日下午可服用聚乙二醇电解质散以利于肠道内陈旧性粪便排出，术前晚及术日晨用01~05%温肥皂水清洁灌肠，至灌洗回流液中无粪便残渣为止。灌肠后肠腔内有灌肠液存留，通过向左、向右、向上、向下方向振动抛腹，结肠在腹腔内反复振动，可使结肠腔内的粪便与灌肠液充分混合，使粪块得到溶解，通过振动抛腹手法，可改变结肠部分生理弯曲度，又可刺激肠蠕动产生，便于粪便排出［2］。术前8小时处于禁食水状态，以防术中恶心呕吐发生发生呛咳、窒息。
216特殊准备:术前留置胃管接胃肠减压，目的是为了将胃内容物引出，减轻术后腹胀；术前留置尿管，目的是为了排空膀胱，防止尿储留及全麻后尿失禁污染手术台。
217血样准备:术前床旁抽取血标本，提前做好血型鉴定及交叉配血试验，以备术中失血过多及术后贫血能即刻给予血制品的应用及血容量的补充。
22术后护理
221一般护理:患者术后在复苏室进行复苏，然后转至病房，给予患者去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐窒息，执行全麻术后护理常规，持续心电监护，密切观察并记录生命体征，给予低流量持续吸氧及检测血氧饱和度。
222疼痛护理:腹腔镜下结直肠癌手术术后患者多数存在的疼痛，通过分散注意力及心理安慰一般可以耐受，但对于一些对疼痛敏感及无法耐受的患者可使用镇痛泵或肌注强痛定等止痛药减轻疼痛，以缓解不适感。
223CO2气腹后护理:术后应给予低流量持续吸氧，加速CO2的排泄，预防高碳酸血症的发生。轻度的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀等，严重的表现为呼吸困难、烦躁不安、昏迷、血压下降。皮下气肿：多因术中气腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下组织所致，一般不用处理，严重者在无菌条件下抽气。下肢及肩背酸痛：术中气腹压力过高所致，一般发生于术后1~2d，一般不用作处理，严重者可进行理疗。
224各种引流管的护理:将各种引流管做好标识并妥善固定，引流管所连接引流袋保持处于床水平以下，定时挤压引流管，防止堵塞，保持引流通畅，避免引流管打折，防止引流液倒流发生逆行感染，随时观察引流液的颜色、量及性质变化并记录。告知患者及家属不要自行拔除引流管，以保持密闭状态。
225饮食护理:术后患者禁食水，持续胃肠减压，静脉高营养支持治疗。待肠蠕动恢复肛门排气后，为患者去除胃管，可先由少量饮水开始，逐渐向饮食过度，其间要观察患者有无腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气等症状。如无不适可进食流质饮食，如米汤、果汁、牛奶。进食流质饮食无不适后2~3天可进食半流质饮食，如鸡蛋羹、面片汤等，1周后改为普食。应遵循少食多餐的原则，避免食用辛辣刺激性及易产气食物，多食高蛋白、高维生素食物。
226术后功能训练
2261肢体活动:手术当天患者全麻清醒后鼓励其床上翻身，每1~2h/次、必要时给予协助，适当给予半卧位、按摩四肢等。术后2d鼓励病人自行坐起，下地沿床边活动，注意保护病人，避免发生跌倒。术后早期活动可以促进肠蠕动的恢复，及早肛门排气，防止肠粘连、肠梗阻的发生，还能有效预防下肢深静脉血栓的形成，同时还可改善呼吸功能，防止肺感染的发生。
2262排便功能训练:由于手术后肛门括约肌功能及排便反射降低，术后加强排便功能训练，对于提高病人生活质量至关重要。①缩肛运动:术后7~10d开始进行，每天早中晚各一次，每次10分钟左右。②膀胱功能训练:术后保留尿管持续开放，一周左右进行膀胱功能的锻炼，夹闭尿管每2h候开放一次，注意观察病人有无尿意。膀胱功能训练可以加强盆底肌的收缩从而间接增强肛门括约肌的功能。③有规律地收缩腹肌可增加腹压，4～6次/d，每次10下左右可促进粪便排除。④排便反射训练。养成良好的排便习惯，每天固定时间入厕，坚持锻炼能够形成条件反射性排便。
227造瘘口的护理:对于造口病人来说，术后应首先让其在心理上接受和正视造口的存在，护士及时指导患者和家属掌握造口的自我护理方法，提供合适的造口护理产品，可以减轻患者和家属因造口护理产生的压力，从而提高造口患者生活质量和自信心。护士应耐心细致地指导病人及家属人工肛门袋的正确使用方法，首先将造瘘口周围皮肤用温水轻轻擦洗干净，然后将皮肤保护膜涂在造瘘口周围皮肤上并待干，使用造口测量卡量取造口的尺寸、形状，再将底盘按量取的尺寸进行修剪，黏贴至皮肤上，轻轻按压至牢固，将人工肛门袋连接与底盘上，扣好安全扣。必要时应用防漏膏，以减少粪便外漏对造口周围皮肤的刺激；若造口周围皮肤出现浸渍、红肿等情况，可局部用温水清洗，待干后涂上皮肤护理粉，禁止使用酒精等进行消毒。49例患者能够接受造口的存在并掌握造口的正确护理，未发生造口皮肤的并发症。
228肛周皮肤护理:手术后初期由于肛门括约肌功能及排便反射降低，排便次数多，每日可达20次，且多为稀便，刺激肛周皮肤使之经常处于潮湿状态，易导致肛周皮肤损害、红肿、糜烂和溃疡［3］。肛门排便后可以用温水清洗，动作轻柔，保持干燥，局部涂皮肤护理粉或氧化锌软膏，能够保护皮肤防止粪便浸渍造成的破溃。
229并发症的观察及护理:①出血:腹腔内出血一般发生在术后24~48h，术后观察伤口敷料有无渗出、伤口引流液的颜色、性状和量，如果是鲜红色引流液，渗出量大于50ml/h，伴有血压下降，要注意内出血的可能②高碳酸血症：术后应低流量持续吸氧，加速CO2排泄，预防高碳酸血症的发生。轻度的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀。严重的表现为呼吸困难、烦躁不安、昏迷、血压下降。③皮下气肿：多因术中气腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下组织所致，一般不用处理，严重者在无菌条件下抽气。④下肢及肩背酸痛：术中气腹压力过高所致，一般发生于术后1~2天，一般不用做特殊处理，严重者可进行理疗。
3总结
腹腔镜手术是外科领域中重要的技术创新，是近年来迅速发展的腹部微创外科手术技术。而腹腔镜系结直肠癌根治术的护理，扩展了护理观察的内容，提高了护理技术能力要求，严密的病情观察及规范的术前术后护理，与腹腔镜手术技术相辅相成，更加发挥腹腔镜手术技术的优点，减轻患者痛苦，促进其加快康复，提高其生活质量，使患者受益。
参考文献
［1］许瑞云.外科围手术期监护治疗学［M］.广州：华南理工大学出版社,2002：448450
［2］李萍.清洁灌肠结合振腹手法进行肠道清洁的效果观察［J］.右江民族医学院学报，2006,２８（2）：244245
［3］杨梅,桓灵芝,夏卫红,等.低位直肠癌根治性切除套入式结肠直肠黏膜吻合术的护理［J］.中华护理杂志,2003,38(12):937939