陆彩艳李雪韦玉娟
广西百色市人民医院泌尿外科533000
【关键词】阴茎阴囊；坏死性筋膜炎；护理
[中图分类号]R753.3+3[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）02-296-01
急性坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，潜伏期1~4天[1]，病情发展快，早期诊断难，全身中毒症状重，常出现脓毒症，甚至损害肝、肾、肺等重要脏器，若未及时治疗，死亡率可达30%~50%[2]。去年10月，我科收治1例阴茎阴囊急性坏死性筋膜炎患者，经治疗和护理，痊愈出院，现将护理体会报告如下。
1病例简介
患者，男，13岁，去年10月4日下水捉鱼后出现阴茎阴囊红肿、疼痛，伴发热，未就诊，次日症状无好转并出现阴茎皮肤溃烂，发热，体温能自行消退，10月6日患儿将病情告知家属后自行买药予服用后病情仍继续进展而入院。入院时查体：意识清醒，急性病容，T39.8℃，P110次/min，R23次/min，BP110/72mmHg，阴茎阴囊明显红肿，阴茎右侧皮肤局部约3/4溃烂，有较多脓液，脓苔，阴囊前壁皮肤破溃坏死，皮温高，触压痛明显；辅助检查：血常规：白细胞17.9×109/L、中性粒细胞13.7×109/L、单核细胞1.96×109/L、嗜碱性粒细胞0.38×109/L、中性粒细胞百分比76.6%、单核细胞百分比10.9%、嗜碱性粒细胞百分比2.1%、异常淋巴细胞数0.32×109/L、巨大不成熟细胞数0.46×109/L；电解质、肝功能、肾功能：碳酸氢根22.4mmol/L、镁1.16mmol/L、铁2.3mmol/L、视黄醇结合蛋白12.1g/L、直接胆红素11.4umol/L、总胆红数25.0umol/L、总蛋白60.7g/L、白蛋白31.8g/L、总胆汁酸66.8umol/L、丙氨酸基转移酶80U/L、门冬氨酸氨基转移酶68U/L、碱性磷酸酶271U/L、r-谷胺酰转肽酶104U/L、亮氨酸氨基肽酶73.5U/L、胆碱酯酶106U/L；B超：阴囊壁肿胀，阴囊水肿，双侧附睾尾回声改变，双侧腹股沟淋巴结肿大。诊断：阴茎阴囊急性坏死性筋膜炎。经抗感染、降温、全身营养支持提高免疫力、护肝、局部清创清除坏死组织、进行皮肤缺损修补、加强换药、保持伤口彻底引流等治疗和护理，住院33天后痊愈出院。
2护理
2.1应急护理
患者入院后体温高热，生命体征不稳定，立即开通静脉通路，给予补液及降温处理；及时送检各项实验室检查标本；严密观察生命体征变化情况。
2.2心理护理
由于发病突然，发展迅速，来势凶猛，病情凶险，死亡率极高，手术创伤大，需多次清创，且部位在阴茎阴囊，患者承受着很大的心理压力和巨大的身体痛苦，会产生强烈的恐惧感，甚至悲观失望，家属也表现为惊慌失措，对治疗方案没有信心，对疾病的转归感到失望。为了稳定患者和家属的情绪，护理人员一方面沉着冷静、紧张有序地投入到救治护理工作，一方面向患者和家属进行不断的心理疏导，讲解早期清创和及时治疗后成功的病例，增强患者战胜疾病的信心和勇气，也使患者家属理解、支持、使各项治疗方案顺利进行。
2.3用药护理
抗生素是治疗的关键，做好细菌培养和药敏实验，选择有效的抗生素，合理安排用药的先后次序。因每日补液量多，疗程长，须注意保护静脉，调整输液速度，完成全部输液量，确保疗效。做好交叉配血试验，必要时输入血浆和白蛋白，以提高患者的免疫力。本病例用人免疫球蛋白针两次，每次2.5g。
2.4创面护理
2.4.1及时清创减压急性坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的混合感染，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差，使厌氧菌得以滋长和繁殖[1]。因此，本病治疗的重要环节是早期多处切开，彻底清创。患者入院第二天阴茎阴囊皮肤持续坏死，下腹及大腿皮肤出现多发散在脓点，皮肤温度高，局部红肿加剧，配合医生在病房局麻下行阴茎阴囊坏死皮肤清创术，阴囊纵行剪开留置胶片引流，用生理盐水及双氧水湿敷伤口。
2.4.2创面换药及观察护理每天换药以清创为主，修剪部分坏死组织后，用双氧水冲洗创面，再用生理盐水及双氧水轮流湿敷患处，如患者疼痛明显时，可在500ml的生理盐水中加入利多卡因注射液100mg后再和双氧水轮流湿敷；观察创面渗液的颜色、气味、量，注意有无铜绿假单胞菌感染，保持引流通畅，发现创口敷料脱落及时更换并保持湿透，。本例患者创面渗液较少，性状为脓液，期间行伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，创面组织病理检查示急性炎症；经过每日清创换药和护理后，观察患者生命体征正常，伤口创面新鲜，分泌物少，予住院第20天行创面皮肤缺损修补术，术后愈合良好。
2.5病情观察
监测体温、心率、心律、血压变化情况，密切观察意识、面色，准确记录尿量及24h出入量；随时监测血常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血功能及血气分析，观察胸片、心电图检查的变化，以便了解各器官的功能状态。该患者入院后予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南等抗生素抗感染，地塞米松、复方氨林巴比妥、布洛芬及冰冻输液降温，还原性谷胱甘肽护肝，人免疫球蛋白提高免疫力以及行高压氧治疗。于第入院后5天体温正常；电解质、肾功能、肝功能分别在第6天、第8天、第20天恢复正常。
2.6基础护理
做好口腔护理及其他生活护理，留置导尿管期间每日2次用碘伏消毒会阴，以防尿路感染；由于要持续湿敷伤口，患者需长期取平卧位，故应注意骶尾部皮肤的护理，予患者海绵垫床，保持床单清洁干燥，于每2小时翻身侧卧半小时后再予平卧位。患者无尿路感染及压疮发生。
2.7饮食管理
由于患者大面积皮肤组织缺损及病情所致的局部水肿，造成脱水、低蛋白血症，应予高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣刺激、海腥发物、温性食物，因此病是实热症，治当实则泻之，避免加重病情。患者因害怕排便而拒绝或减少饮食，应鼓励患者正常饮食，否则营养跟不上，不利于局部创面愈合。要保持大便通畅，指导患者进清热润肠生津食物，如苦瓜、西瓜、萝卜、芦根茶等，必要时给予缓泻剂。
2.8预防交叉感染
坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播[3]。应安排病人予单间病房，加强病室管理，用紫外线灯消毒每日2次，限制进出病房人数；医务人员严格无菌操作，凡接触患者前后均应消毒双手。病人的体温针、血压计单独使用，病人的生活垃圾按医疗垃圾单独处理，即与用过的敷料单独放置于医用垃圾袋内，并进行焚烧处理。
2.9出院指导
指导患者及家属注意保持会阴部皮肤的清洁，养成每天大便的习惯，便后用39~41℃的温水清洗，注意饮食调养，宜进食清淡富营养的食物，忌食烟酒及辛辣刺激、油腻厚味食物。注意劳逸结合，术后3个月内避免剧烈运动，以巩固疗效，并嘱患者定期回院复诊。
3小结
阴茎阴囊急性坏死性筋膜炎在临床上非常罕见，根据本病起病急、发展快、病危重等特点，我们的护理要点是做好应急护理，配合医生早期清创处理，观察创面的愈合情况，严密病情观察，做好心理护理、基础护理及饮食管理，经过一个多月的精心治疗和护理，终使患者痊愈，身心全面康复出院。
参考文献
[1]吴宁，田耿家，李玉虹.坏死性筋膜炎9例[J].中国抗感染化疗杂志，2001，1（4）；199.
[2]李浩祥.急性坏死性筋膜炎8例报告[J].中国城乡企业卫生，2006，（2）：38-39.
[3]DeBoerSL.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学护理学分册，2001，20（9）：424.