沈凤娟苏春燕陆敏智江阴市人民医院神经内科214400
【摘要】目的：探讨强制性运动康复护理在脑梗塞三级康复中应用疗效。方法：168例脑梗塞患者随机分为：对照组和康复治疗组,对康复治疗组在脑梗塞治疗过程中使用强制性运动康复护理，对照组采用常规脑梗塞护理，对所有患者随访6个月，以患者FMA积分分级标准及Barthel指数积分标准综合判定疗效。结果：出院时及6月后两组FMA及BI评分差异均有统计学意义，康复组FMA及BI评分均高于对照组（P<0.01），康复组在6月后痊愈患者率明显高与对照组，无效患者率明显低于对照组。结论：强制性运动康复疗法可以应用脑梗塞患者出院后三级康复锻炼，能提高脑梗塞患者运动功能恢复。
关键词：强制性运动;康复护理;脑梗塞;三级康复
脑梗塞康复护理是脑梗塞规范后治疗中重要内容，循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法。近年来，研究者提出建立“三级康复”体系以应用脑梗塞患者，但由于欠发达城市技术和器材相对缺乏，临床上许多病人并得不到有效和科学的康复，尤其是在出院后社区的三级康复。因此，寻找一种简便易行的康复模式，在临床上康复护理上非常重要。本项研究主要使用强制性运动康复方法，观察在三级康复中的应用。
一：资料与方法
1.临床资料：选择2012年3月至2014年2月入住东南大学医学院附属江阴医院神经内科168例脑梗塞患者，经临床确诊为脑梗塞患者。均符合以下标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准；(2)第1次发病；(3)脑梗死发病后2-3d，生命体征平稳，认知功能正常。(4)均有不同程度肢体运动功能障碍，瘫痪侧上肢肌力检查Ⅱ级以上，下肢肌力检查III级以上。入组患者随机分为治疗组和对照组。治疗组男43例，女41例，年龄48-81岁，平均年龄(73.2±10.8)岁。对照组男43例，女41例，年龄52-83岁，平均年龄(69.7±12.3)岁。两组在性别、年龄、病程、肢体运动功能评分等方面比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。
排除标准：(1)严重的认知功能障碍，如严重的失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题；(2)严重药物不能控制的问题，如高血压、糖尿病、心脏病、疼痛皆能在药物稳定控制下病情稳定。（3）严重骨关节疾患不能能完成训练任务者。患者对治疗知情同意，并由本人或家属签署知情同意书，相关康复的指导护士，均经过专业培训。
2.方法：两组组患者均接受神经内科正规治疗，接受脑梗塞患者日常常规护理，待生命体征稳定后给予康复训练。对照组采用常规运动疗法，包括被动活动关节、坐位平衡、站立平衡、步态训练及日常生活活动再学习训练等治疗。所有入组受试者，均随访6月，规则的服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药预防卒中再发生。
3、康复训练及指导：本研究主要强制性运动在社区康复中应用，社区康复基础经患者住院治疗期间指导：1.住院期间训练及指导：对患者生命体征平稳的患者进行康复指导，本研究对强制性运动进行改进,重复、强化训练患肢；把训练内容转移到日常行为中，分别对于上肢及下肢实行不同指导：①上肢：患者输液主要采用健侧肢体，配戴休息位固定带限制健手使用，同时使用固定带限制健侧上肢肢的活动(在洗浴、如厕、睡觉及进行可能影响平衡和安全的活动时解除限制)，每日佩戴时间4-6h，训练时不断对患者予以鼓励及反馈，使其尽最大努力去完成训练项目。②下肢：与上肢不同的是，下肢许多运动都需要两侧肢体共同活动，因此在康复训练中不过度限制健侧下肢的活动，训练内容主要采用起坐训练：保持80-160次/d；并鼓励患者进行行走锻炼。2：社区康复：出院后对患者进行健康宣教，鼓励患者按照住院期间康复方法进行训练，给与约束带，嘱咐患者每日至少至少佩戴6小时以上，对于已经能够用上肢为此日常基本活动，鼓励患者坚持用患侧肢体进行日常活动。下肢继续采用起坐训练，每日80-160次，并要求患者进行行走锻炼。上述方法对患者家属进行宣教，指导家属对患者强制性康复进行协助和监督，并对患者每周日常生活活动能力Barther指数(BI)进行评定和记录。
4、疗效评定：运动功能评定采用简式Fugl-Meyer运动功能评定法(FMA)144评价，其中上肢最高分66分，下肢最高分34分，日常生活活动能力采用修定的Barther指数(BI)进行评定，正常为100分，0-20分为极严重功能缺陷，25-45分为严重功能缺陷，50-70分为中度功能缺陷，75-95分为轻度功能缺陷。以患者FMA积分分级标准及Barthel指数积分标准综合判定疗效：痊愈：2项评价达正常；显效：2项评价提高2个等级以上；有效：2项评价提高1个等级；无效：2项评价无明显变化,同时对患者家属进行训练，对患者出院后Barther指数进行常规记录。
5、统计分析：利用SPSS13．0版软件对数据进行统计学分析，对计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验进行分析，分别对进行治疗组与对照组出院时机及随访6月后FMA检测得分和BI评分的统计学分析；疗效分析为计数资料，采用χ2检验进行分析，检验水准：ɑ=0.05。
二、结果
1、对照组与治疗组FMA和BI评分:两组在入院时FMA评分及BI评分差异无统计学意义，治疗出院时及6月后两组FMA及BI评分差异均有统计学意义，康复组FMA及BI评分均高于对照组，提示康复组运动功能和日常生活能力康复均较对照组好。（见表1）。同时康复组BI评分≥60分（BI≥60分提示生活基本自理）时间为(37.36±13.22),对照组(45.16±15.29),两组比较有统计学意义（T=2.31，P<0.05）表明康复组患者生活自理能力恢复较对照组快.
2、疗效分析：康复组和对照组比较在出院时和6月后两组疗效比较有统计学意义，其中康复组在6月其痊愈患者率明显高与对照组，无效患者率明显低于对照组。
讨论
近年来随着医学技术的进步，脑梗塞患者生存率越来越高，同时疾病后而致残率反呈增加趋势,达80%以上,重度致残者占40%以上。规范的康复方法对提高患者预后及生活水平具有重要意义，对整体治疗的效果和重要性已被国际公认。国家“十五”攻关项目，提出建立“三级康复”治疗体系：“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗。研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善[1][2]。
强制性使用运动疗法主要是指在日常生活环境中限制健侧肢体使用，将治疗过程获得的运动功能应用到日常生活中，强迫患者使用偏瘫侧肢体进行日常生活所需基本运动，达到大量、重复性训练的方式来改善偏瘫侧肢体的运动功能，从而提高脑卒中偏瘫患者的运动功能和日常生活活动能力。其主要机制主要是克服肢体损伤后“习得性废用”现象，诱导皮质功能的重组[3]。国外进行前瞻性研究证实，强制性运动康复可明显促进患者偏瘫侧上肢功能的恢复，提高患侧上肢肢的运动功能，改善脑脑梗塞患者日常生活活动能力[4]。国内研究也证实强制性运动能改善脑梗塞患者上肢运动功能，对促进患者日常生活能力具有重要作用[5][6]。在本组研究对象中使用强制性运动技术康复组运动功能评分及日常生活功能评分均高于对照组，表明强制性运动康复疗法应用是有效的。
由于许多日常生活上肢参与较多，同时一些精细运动需要手指的积极活动才来完成，相对于上肢，下肢的步行能力对于促进患者回归日常生活具有重要意义。许多临床上观察到，下肢功能恢复时间较较上肢快，推测由于行走时强迫性运动结果。因此，如能在康复治疗中对患肢进行强制训练，则可更大程度的恢复患者的步行能力。在本研究过程中，研究主要使用步行锻炼及起做训练的康复方法，强制患者进行下肢功能锻炼，这种康复实施方法简单易行，本研究结果表明康复组的这种方法是有效的。在出院时机康复训练6月后，康复组较对照组疗效均有差异。本研究表明进行强制性运动患者的日常生活自理能力恢复较对照组快，提示应用强制性运动康复患者的功能恢复相对较快，能使患者尽早融入社会，对脑梗塞患者恢复及建立生活信心具有重要意义。
国内三级康复体系正在建设中，同时由于经济和一些其他的原因，许多患者出院后直接回到社区，而未至康复中心进行功能锻炼。因此社区康复尤其是家庭康复训练是重要内容，住院期间康复护理对患者家庭康复指导具有重要意义。尽管目前康复锻炼器材众多，但是价格不菲，同时缺少一些康复医师指导，这些康复器具并没有在社区得到广泛的应用。相对于一些其他康复方法，强制性运动康复方法，所需要的器材主要是固定上肢的绑带固定限制患者上肢运行，下肢康复几乎不需要其他器材，主要强调患者自己积极参与日常生活中，实施的方法简单，所需要的器具简单，易实施，值得临床康复护理应用。
参考文献
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