李晓
(重庆市第七人民医院400054)
【关键词】教学模式；临床路径；角色扮演；骨科实习
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0373-02
在临床医学教育中，要想从一名医学生转变成为一名合格的医生，临床实习教学甚为重要。医学生在实习时将所学理论知识进行临床的实践，在此过程中对培养医学生临床思维、临床意识、临床技能等能力具有重要的作用[1]。而骨创伤疾患与其他外科系统相比，入门容易，上手较快，但其分类多、受伤机制复杂、专科性强，在多年教学工作中发现，医学生普遍反映骨创伤疾病相对较易入手，但熟练掌握困难。其原因可能是：骨创伤疾病临床症状和体征具有明显的特征性，通过临床表现、问诊和查体易获得，学生在实习时对其临床特点易形成深刻的印象。但是骨创伤科是一门专业性强的学科，临床教学内容较多，实践性强，而学生不是骨科专科医生，实习时间短，因而学生学习时普遍感到困惑。而且我国现行医学教育学制复杂，医学教育学制种类繁多，不利于培养服务社会统一层次的医师，也不利于与国外以单一长学制为主体的医学教育作比较和对外交流[2]。鉴于这些问题，笔者根据不同批次、层次及要求的医学生，采取了不同的教学方法的进行培养，取得了较好的效果，本文就目前骨创伤临床实习教学方法的运用进行探讨。
角色扮演(Role-play)模拟临床教学模式的应用，按照临床路径(clinicalpathways，CP)指导创伤骨科临床实习，临床路径是2O世纪8O年代在美国逐渐发展的临床管理模式[3]，又称临床程序，其可以节约带教成本，提高效率。但是当前我国医疗市场的混乱，国内相关法律规章的不完善，医疗模式的改变，不实媒体舆论的渲染使得医患关系更加紧张，典型而愿意配合的患者越来越少[4]。大量不利的客观条件增大了现代临床实习的难度，于是我院科教科及骨科联合探索并借鉴当代教育模式，结合我院实际情况，总结出了模拟临床查房进行角色扮演来进行仿真的实习临床教学。所谓的角色扮演就是指导医师在临床实习中扮演“标准化病人”，学生作为“医生”按照临床路径要求进行问诊及查体，指导医师不得引导学生。待仿真临床教学结束后，“医生”遵照临床路径指示给予“标准化病人”制定合理的检查、治疗方案。临床路径避免了因师资因素造成的医学生不全面、不系统认识疾病，是一种高效、低耗、程序化、标准化、有时间性、有计划性的先进的管理模式[5]。我们将这种临床医疗模式引入到临床实习带教过程中，指导医师扮演“标准化病人”进入临床教学中，不仅规避不必要的医患矛盾，而且加强了教与学的互动，同时可以随时发现教学中存在的问题及原因，及时改进，有效提高了临床实习教学质量。
以问题为基础的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)的教学模式应用，PBL通常由指导老师提出问题，学生带着这个问题查阅相关文献后，找出问题的解决办法，最后师生共同讨论、总结。该方法改变了传统的“填鸭式”教学模式，能积极调动学生的积极性，学生由消极被动学习改为积极主动学习，已为世界医学教育高峰学会所推荐[6]。我院临床带教中也得到推广，具体如下：带教老师在学生下临床接触患者前，按照教学大纲要求，给学生提出2～3个问题，要求学生在规定时间内，学生通过网络及各种学习工具等手段，查阅相关文献了解其相关知识及进展。带教老师再与学生进行沟通，了解学生掌握程度及其在解决资料查询过程中存在的困难和问题，对存在的困难和问题给予指导，对其不足之处进行补充及汇总。当带教老师认为学生已掌握教学大纲要求后，再让学生接触患者，学生带着问题进行临床学习，更容易抓住重点，更有效提高临床实习教学质量。
随着医学教育模式的改变，目前医学生培养的着重点，从应试培养方面正在向能力培养方面转变，现在不仅限于对于临床理论的强化，现更重视临床实际操作能力的培养，做到因材施教、因人施教。因此我科联合临床科室对于不同批次、层次及要求的医学生，予以不同的教学模式，对于专科批次医学生，因其基础相对薄弱，我科予以使用角色扮演按照临床路径指导其创伤骨科临床实习，规范了诊疗过程，规避了不必要的医疗风险，利用临床路径使其明确治疗的程序化、标准化，临床工作的时间性、计划性，让学生更易于理解和接受，调动了学生积极性，提高了学习热情，有利于学生尽快地适应临床工作；而针对五年制本科医学生，我们实施以问题为基础的教学法，通过临床实习，不仅让医学生掌握了实习大纲要求，而且有了更多的机会将理论与实践相结合，并且尽可能为学生创造一定的临床科研、学习条件。使不同层次、要求的医学生有了更大的兴趣积极主动学习，只有在临床实践中不断提高，才能真正学以致用[7]。
当前随着《医学教育临床实践管理暂行规定》的广泛推行，虽然规范医学教育临床实践活动的管理，但是也对开展临床实践教学活动带来诸多困境。因为从师资方面来看，我院骨科临床实习教学的老师多数都是主治医师及以下的一线医师，他们既承担着繁重的临床工作，又承担一定的科研任务，因而对临床实习教学工作缺乏足够的重视，把临床教学任务看成是医疗科研任务以外的附加工作[8]，因而缺乏教学意识和责任心，且不愿意将大量时间，投放进教学之中；而从学生方面来看，大多数同学在实习阶段承受着升学或就业的压力，他们在迷茫中进行实习任务，面对当前医疗环境及就业压力，他们更加看重升学及就业，对于实习往往是得过且过，教学质量不能得到保证。对此，在师资方面，我科建立《临床医师带教奖惩细则》制度，用标准化方法予以奖励积分，将临床带教所得的积分与职称晋升、收入分配等结合[9-10]；而对于学生方面，我们能做的就是根据学生不同的要求及能力，予以不同的教学方法，帮助其尽快从一名医学生转变成为一名合格临床医生[11]。
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