陈强（黑龙江省农垦宝泉岭分局中心医院154211）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0116-02
【关键词】局部麻醉
局部麻醉是指应用药物暂时阻断身体某一区域的感觉神经传导，患者神志清醒，运动神经保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害。常用的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、静脉局部麻醉、椎管内麻醉等。局部麻醉下患者保持神志清醒，对重要脏器功能干扰轻微、麻醉并发症少，但存在止痛不完善，用于小儿和不易合作的成人必须加用基础麻醉或辅助用药的缺陷，若使用不当亦可引起一些并发症和麻醉意外，甚至心脏骤停。
1手术前处理
大范围神经阻滞患者的手术前准备应该从手术日午夜开始禁食。计划实施周围神经阻滞的患者，在预期手术开始前4h可进清淡饮食。患者应尽可能在手术前排空膀胱内的尿液。有些麻醉科医师通常是在长时间手术之前应用长效非甾类抗炎药物。此类药物有助于预防长时间不活动所引起的僵直。需要注意的是，不能给胃肠道疾病、肾脏疾病或凝血疾病患者应用非甾类抗炎药物。对于老年患者，应避免应用过大剂量的麻醉前药物。苯二氮卓类药物可引起老年患者深度镇静、意识不清和烦躁不安。
2局部麻醉方法与穿刺技巧
2.1常用的局部麻醉方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经丛阻滞麻醉。
2.1.1表面麻醉将穿透力强的局麻药喷、滴或涂于黏膜表面，使之作用于黏膜下的神经末梢，产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉和尿道等处的外科手术、器械检查和医疗护理操作，常用的局麻药是的卡因和利多卡因。
2.1.2局部浸润麻醉是将局麻药普鲁卡因或利多卡因由浅入深分层注入手术区域，阻滞组织中的神经末梢。临床上常在局麻药液中加入少量肾上腺素，以减慢吸收速度并收缩血管，减少出血。
2.1.3区域阻滞麻醉是将局麻药普鲁卡因或利多卡因注入手术区周围及基底，使包围圈内组织产生麻醉作用。
2.1.4神经丛阻滞麻醉在神经干、丛、节的周围注入局麻药，阻滞神经冲动的传导，使其支配的区域产生麻醉作用，其特点是用较少量的局麻药产生较广泛区域的麻醉作用，但要求施麻醉者熟悉神经的解剖及体表标志，因此部分神经丛麻醉由专业麻醉医师操作。常用的神经丛麻醉有颈丛、臂丛、肋间和指(趾)间神经阻滞。
2.2穿刺方法
在开始神经阻滞操作前，应检查所有的器械，并擦干所有的消毒液。在可能的情况下，应始终保持这些器械位于患者的视线之外。在使用粗大或铅笔尖式穿刺针时，首先应采用锐利的破皮针在局部麻醉药皮丘上穿刺一小孔，以便于穿刺针的刺入。如果未预先实施这样的操作，操作者就需使用巨大的力量来刺入穿刺针，这样患者就会十分担心和紧张，并且穿刺针突然刺入的深度可能会比预想的要深。操作者应尽可能握持靠近穿刺针尾部的针干部分。操作者将非优势手的手背部靠在患者身体上，并用拇指和示指握住穿刺针针尾部可使穿刺针保持稳定，尤其是在实施椎管内阻滞时。在周围神经阻滞操作时亦可采用双手固定技术，即操作者将用于定位的非优势手的手指牢固按压在预定的穿刺进针部位，然后将握持穿刺针的优势手放置在定位手的上方，并把不参与操作的优势手手指依托在患者身体上，以防止定位手的手指发生移动和按压深度发生改变。在改变穿刺针进针方向时，后退穿刺针的距离十分重要。最好是将穿刺针退回至可变形的组织(如皮下组织)中，然后在不弯曲穿刺针的情况下重新调整穿刺进针方向。在局部麻醉穿刺操作中，持续保持穿刺针通畅甚为重要，因为穿刺针针腔阻塞可使神经阻滞操作中常用的阻力消失试验和回抽试验等安全措施失效。如果采用针腔已出现部分或完全阻塞的穿刺针进行穿刺操作，不仅可导致穿刺目标定位困难，而且亦可增加神经损伤和穿刺针误入血管内的危险，尤其是在大血管和重要脏器附近或者是椎管内实施神经阻滞操作时。在使用纤细的长穿刺针实施神经阻滞操作时，还应注意制作这些穿刺针的金属材料比较软，当反复在组织内推进(例如扇形浸润注射)或者在深层组织内强行改变穿刺进针方向时，其针干部分极易发生变形或弯曲。
3局部麻醉并发症或意外及预防
局麻药毒性反应包括逾量毒性反应和致敏反应。毒性反应轻则导致烦躁、眩晕或头痛、肌肉震颤，重则惊厥、抽搐、心脏骤停。肾上腺素反应可诱发高血压危象、心律失常。除可卡因外，其它局麻药作局部麻醉时因常致扩张血管，因此局部麻醉时常加用肾上腺素使血管收缩，延缓局麻药吸收，延长作用时间及减轻局麻药毒性反应，并能减少切口组织出血。
麻醉前用药如肌注鲁米那可部分地预防局部麻醉毒性反应，哌替啶可减少局麻药用量。严格控制单位时间内局麻药用量。局麻药中常规加用肾上腺素。对高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、周围血管疾病患者不用或少用肾上腺素。推注局麻药时反复回抽，防止注入血管内。存在局麻药高敏反应可能的病人，减少局麻药用量。术前常规行局麻药过敏试验，排除局麻药变态反应的可能。发生局麻药中毒反应时应首先停止局部麻醉操作，并做以下处理：轻度中毒反应则吸氧、监测生命体征；中度局麻药中毒时，肌注地西泮10mg，并做抢救准备；重度中毒反应，静脉注射地西泮10～20mg或硫喷妥钠100～150mg止痉，必要时静注1～1.5mg／kg琥珀胆碱，气管插管人工呼吸，维持呼吸循环功能稳定，若遇心脏骤停立即行心肺脑复苏。
4讨论
局部麻醉方法亦可使操作过程简单化。在蛛网膜下隙单次注射一种药物即能为许多手术提供极佳的操作条件，并且患者的生命不依赖于复杂全身麻醉设备的正常运行和持续监测。由于不需要此类设备，而且所用的药物相对便宜，因此患者的医疗费用较低。操作简单也意味着具有良好解剖学知识的操作者十分容易掌握这些方法。留置导管可以根据需要来延长镇痛治疗的时间。连续硬脊膜外间隙给药可明显减轻患者手术后的不适感，并可使患者在护理操作、胸部理疗和活动过程中予以充分的合作。与全身应用阿片类药物相比较，在采用硬脊膜外间隙阻滞进行手术后镇痛治疗时，患者的胃排空功能更接近正常，从而其经口摄食的时间早于应用阿片类药物镇痛治疗的患者。局部神经阻滞的镇痛作用亦可简化某些全身麻醉，并使患者更为舒适。在实施局部麻醉时，操作者必须掌握药物的药理学知识和所用方法的并发症知识，并且必须接受正确抢救方法的培训。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，295-296;520-521.
[2]刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.527-530.