胡宝茹(西平县人民医院肛肠外科河南西平463900)
【摘要】内科胸腔镜作为一种侵入性的操作技术，对于无创诊断模式未能确诊的胸腔积液患者进行诊治，内科胸腔镜手术能够在直视环境直接观察患者的胸膜腔的变化，还能够对胸膜壁层以及脏层进行活检。内科胸腔镜的技术对于诊断肺和胸膜疾病有着非常良好的效果，临床意义非常重要。本文就内科胸腔镜手术临床运用问题进行了一定的分析和探讨。
【关键词】内科胸腔镜临床运用
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0057-02
内科胸腔镜起源于上世纪初，处于瑞典斯德哥尔摩的一位内科医生在对患者进行局部麻醉的情况下，对于患有渗出性胸膜炎的患者使用了胸腔镜进行检查和诊断。这是人们所了解的最早期的“诊断性胸腔镜”。随着医学的发展进步，现代的内科胸腔镜手术逐渐变得完善，下文就对内科胸腔镜手术临床运用问题进行来了分析。
一.内科胸腔镜的手术操作
1.仪器设备
内科胸腔镜的侵入性是比较小的，只需要在患者的胸壁处做出一个检查切口，需要用的设备装置包含有：胸腔镜、胸壁穿刺器套管、活检钳以及在手术之后进行引流的相关物品。不同的医疗条件下医生所采用的胸腔镜也会有所区别，大体分为以下几种：（1）普通硬质胸腔镜，这种胸腔镜和外科胸腔镜是有所区别的，它将导光束、目镜和活检孔道这几部门全部集中在一根金属管里，医生在进行操作的时候能够直接使用硬质的活检钳开始对相应的病灶区域活检。这种胸腔镜的工作孔道是比较粗的，活检钳型号和活检组织也较大，操作并不是很灵活，不方便转变方向，也不能够进行多角度的胸腔观察；（2）支气管镜。在我国一些地区由于没有胸腔镜设备，医生使用的是支气管镜来代替胸腔镜，进行胸膜疾病的诊断工作。同硬质的胸腔镜相比，支气管镜更加难以掌握，能够取材的或组织也相对较小。（3）前端可弯曲电子胸腔镜。这种设备是近些年流行的，它的硬质杆部能够使得操作变得方面，而且前端能够弯曲，操作人员能够从多角度来观察患者的胸腔病变，还能够和电子气管镜一同使用。
2.内科胸腔镜手术操作过程
（1）选择穿刺点。医生在进行胸腔镜操作之前，需要保证患者有着一定的胸膜腔空间，通常在8cm左右。如果患者的胸腔空间不够，则需要医生在手术之前或者通过X线来实行人工气胸，从而构建一个安全的穿刺空间，能够避免伤害到肺脏。
（2）局部麻醉。在穿刺点区域医护人员应该对患者进行局部麻醉，疼痛比较激烈的患者能够向其肌肉注射一定的哌替啶，同时还需要对患者进行心电、血压、血氧饱和度等方面的观察和检测，保证患者的自主呼吸功能保持良好的状态。
（3）在患者胸腔切口处，操作者置入胸腔镜，对胸膜腔进行观察。医生需要在穿刺点行9mm的切甲，然后分离皮下各层到胸膜，接着置入穿刺套管。通过该套管将胸腔镜传送到患者胸膜腔内，根据合理的顺序进行观察患者的脏层、壁层、膈胸膜以及切口周围的胸膜。观察到了可以病变需要进行活检，如果遇到了胸腔粘连能够使用电凝或者电切进行松懈，要注意可能出现的出血问题。
（4）术后。在手术操作完成之后，医生需要通过套管将胸腔闭式引流管置入进去，在术后患者需要拍摄X线胸片，从而了解掌握置管的位置以及患者胸腔的变化。
二.内科胸腔镜在疾病诊断中的运用
1.不明原因的胸腔积液
在临床上不明原因的想腔积液，使用内科胸腔镜能够帮助医生进行诊断，因为胸腔镜对于肿瘤以及结核性胸膜炎的灵敏度很高。而且内科胸腔镜不仅能够进行迅速精确的直视下活检，还能够对于结核菌培养以及部分恶性肿瘤的激素受体进行检测。
2.癌性胸腔积液
内科胸腔镜的重点诊断以及治疗适应症就是癌性胸腔积液。对于转移性的恶心胸腔积液，如果仅仅进行壁层胸膜盲检，确诊率是非常低的，需要再进行直视下脏层或者膈胸膜才有可能确诊。而且因为胸腔镜活检的标本型号是比较大的，对于医生来说能够更加容易的确定肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液，医生能够在内科胸腔镜的直视下，将术前准备的滑石粉平均的分散在患者胸膜的各个部位，再进行胸模固定术。
3.结核性胸腔积液
通常结核性胸腔积液能够直接通过盲法胸膜活检的方式，阳性率通常能够达到七成以上。因此对于结核性胸腔积液往往并不需要内科胸腔镜进行诊断。但是人们也需要认识到，内科胸腔镜对于结核性胸腔积液的诊断也有着相当重要的临床价值。
4.脓胸
对于早期的脓胸患者，使用内科胸腔镜能够有着良好的治疗效果，通过活检钳来家去纤维样，能够使得胸膜腔从多房形式转变成一个腔体，能够促进引流和冲洗的进行。如果患者适合进行留置胸腔闭式引流，也能够同时进行胸腔镜检查。如果患者的胸腔粘连以及机化的病变情况比较严重，需要进行外科治疗。
5.自发性气胸
对于自发性气胸患者，医生在对其插入胸腔闭式引流管之前，通过内科胸腔镜能够比较容易的发现检测到肺与胸膜的病变情况。虽然在临床中，使用开胸手术或者是通过VATS能够发现患者的病变，但是使用内科胸腔镜进行诊断也能够发现一些胸膜瘘以及肺大疱，并对其使用滑石粉胸膜固定或者进行肺大疱凝固。
6.其他病因导致的胸腔积液
如果患者的胸腔积液既不是肿瘤组织，也不是因为结核，医生能够在使用内科胸腔镜的条件下，寻找线索来找到患者的病因，比如腹腔积液的蔓延、胰腺炎导致的胸腔积液、肝硬化性的等等等等。要寻找这些病因，医生需要仔细的询问患者病史，对于胸腔积液要进行检查，通常就能够得知患者的病因，如果还是不能够确定，使用内科胸腔镜也能够帮助病情诊断。
总而言之，内科胸腔镜手术拥有很强的可操作性、安全性以及有效性，是一项微创的诊疗技术，能够帮助内科医生快速准确的诊断治疗胸腔积液、气胸等类型的胸膜疾病，有着非常重要的临床价值。使用内科胸腔镜基本能够百分百的确定和排除恶性和结核性的胸腔积液，还能够帮助诊断患者胸膜疾病的具体病因，从而更好地制定出治疗计划。此外，内科胸腔镜对于脓胸以及自发性的气胸有着重要意义。内科胸腔镜在医学体系中不断的发展进步，是内科医生必须熟悉的诊疗技术。
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