杨勤翼李龙通讯作者
老河口市第一医院骨科湖北老河口441800
【摘要】目的：探讨空心钉锁定钛板治疗股骨颈骨折的疗效。方法：回顾2010年6月至2014年8月采用空心钉锁定钛板治疗股骨颈骨折患者45例，并分析手术疗效。结果：术后伤口均一期愈合，随访时间12至36个月，平均随访18个月，骨不连2例（4.4%），股骨头无菌性坏死2例（4.4%），表明良好的复位及空心钉锁定钛板的固定，产生较好的治疗效果，并且能防止空心钉脱出，防止股骨颈缩短和骨折移位。
【关键词】空心钉锁定钛板；股骨颈骨折；骨不连；无菌性坏死
【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0177-01
目前治疗股骨颈骨折的方法很多，许多学者使用闭合复位、经皮多根针（multiplepin）或加压螺丝钉进行骨折内固定。[1]1985年Anis首次报道了使用空心螺丝钉治疗股骨颈骨折，认为操作简便、固定确切牢固，并能减少术后并发症的发生。[2]我院2010.6-2014.8采用股骨近端空心钉锁定钛板治疗股骨颈骨折患者45例，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
45例股骨颈骨折患者，男26例，女19例，年龄27～61岁，平均51.3岁。11为左下肢，34例为右下肢。根据1971年Garden分型，无移位骨折Ⅰ、Ⅱ型26例（57.7%），不稳定移位骨折Ⅲ、Ⅳ型有19例（42.3%）其中Ⅲ型11例，Ⅳ型8例。患者损伤至手术时间3～10d，平均7d。为了尽可能将治疗结果局限于与手术方法及内固定器材之间的关系，已选筛除60岁以上患者。
GargenⅠ，Ⅱ型患者术前应用下肢皮肤或胫骨结节牵引，GaegenⅢ，Ⅳ型患者常规使用胫骨结节牵引，牵引1周后，大部分移位骨折都能复位，即Gaeden指数为150～160/180～190。如果位置不佳，则在麻醉后牵引复位，患者仰卧，胯关节外展10°，屈曲10°，先极度内旋后在轻柔地外旋至保留胯关节20°的内旋位，在C型臂X光机下见到正侧位有满意的复位。
1.2手术方法
手术常规经大粗隆侧方切开进入，打开阔筋膜张肌及股外侧肌至股骨外侧皮质。在外侧置空心钉锁定板。3枚导引针平行地向上内方钻入，至软骨下2?3mm测量进入的导引针的长度为空心锁定钉长度，须选用有不同螺纹长度的螺丝钉，以确保远端的螺纹跨过骨折线具加压作用，不致使复位骨折再分离及固定不确切。空心钻沿引导针方向钻穿骨皮质。换用空心锁钉拧入?螺纹经过骨折线后松去骨牵引，拔出引导针并再次拧入空心锁定螺丝钉，一般要求打入第一枚锁定钉，是在小粗隆平面从下向上内方至股骨头内下方，锁钉在股骨头外上方的骨皮质下，侧位片上中间偏前，中间的螺丝钉位于股骨颈中部，侧位片上位于后发或于中央偏后。最后打人钢板远端锁定钉?术后定期随访，包括X摄片，CT同位素锝扫描GardenⅠ，Ⅱ型要求6周后扶双拐部分负重，GardenⅢ，Ⅳ型12周后开始负重。
2结果
45例手术均一期愈合，术后每2月进行X片检查。一般情况下，6月内骨折愈合，如果7个后骨折端有硬化，并仍有较清晰的骨折线则视为骨不连。本组发现有2例骨不连，其中GardenⅢ型1例，Ⅳ型1例，骨不连发生率为4.4%。2例股骨头无菌性坏死，均发生在骨折愈合后半年以上时间，临床表现为骨愈合后仍有持续腹股沟区及胯部疼痛，同位素锝扫描明确为股骨头无菌性坏死，X片为股骨头外上方变扁平，有囊腔变及硬化区。
3讨论
空心钉锁定钛板治疗股骨颈骨折由于先使用导引针起临时固定骨折及钛板位置，然后用锁定钉固定，有明确的固定位置，不会产生操作技术的问题，骨质损伤小，而通过骨折端的螺纹钉及锁定板又对骨折端起有效加压作用，有利骨折的愈合。[3]相对地多根针的固定，可能会出现内固定的滑出，同时无骨折端加压作用。而空心钉锁定钛板有其独特的优越性，有效避免空心钉脱出，防止粉碎性骨折端松动，出现股骨颈短缩及术后有效防止股骨颈旋转，锁定板为解剖型设计，无需术中折弯。
影响股骨颈骨折治疗预后的因素很多，多数学者认为复位质量，骨质类型及内固定的位置与之相关，年龄、性别则影响不大。内固定必须是加压钉，其中最重要的是股骨颈骨折复位质量。本组2例骨不连都复位欠佳，并有骨折移位，其中GardenⅢ型主要是外展嵌顿型，虽然正位处于一个稳定位置，但侧位片上都有骨折端移位。1例GardenⅣ型虽经复位，但正侧位上仍有少量移位，股骨头向后方倾倒，尽管Garden指数已达满意的程度（150～160/180～190），但骨折端面移位，接触不紧密和不完全，这意味着内在的不稳定，内固定放置空间及骨折近端重新恢复血供的机会也随之下降，我们认为骨折的移位程度就可以决定其预后。三根三角形平行方向的螺丝钉固定已足以应付不同方向的应力，最远端即股骨上段的螺丝钉可稳定钛板螺丝钉防止髋内翻，并在站立位时承受重力，最上端的螺丝钉承受张力，当其中一根在侧位片上位于后方，可防止股骨头向后倾斜，并在坐位时承受压力，而此时前方的螺丝钉承受张力。[4]
空心钉锁定钛板虽然明显降低了骨不连的发生率，但对股骨头无菌性坏死，尤其是发生在骨折愈合后的无菌性坏死效果仍不理想。本组18个月随访结果无菌性坏死率为4.4%。这意味着一个骨折愈合良好的患者在很长一段时间内仍处于股骨头无菌性坏死的危险期。值得注意的是，本组2例无菌性坏死都继发于骨不连，这使我们有理由相信，通过良好的复位，合适的内固定器材及理想的内固定位置最大限度地减低骨不连的发生，也就意味着减少股骨无菌性坏死的发生。
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：865.
[2]HaidukewychGJ，IsraselTA，BerryDJ.Reverseobliquityfractureoftheintertrochantericregionoffemur[J].JBoneJointSurg(Am)，2001，83(5)：643650.
[3]郑得志，于建华，杨有庚，等.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华骨科杂志，2006，2(22)：129，132.
[4]石忠琪,魏万富;改良中空加压螺纹钉在股骨颈骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志;2000，4，792.
通讯作者：
李龙