侯麦霞李春兰（济南军区总医院心外科山东济南250031)
【摘要】对1例急性心肌梗死并发室间隔穿孔的糖尿病患者急诊行冠状动脉旁路移植、室间隔穿孔修补、主动脉球囊反搏术。术后严密监测生命体征、IABP的护理、严格控制血糖是抢救成功的重要保证。
【关键词】急性心肌梗死;室间隔穿孔;糖尿病;护理
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0149-02
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是心肌梗死早期严重而致命的并发症之一，发生率为1%～2%，预后差。第1个24小时，死亡率为25%；7天内，死亡率为50%；1个月内，死亡率为80%[1]。我科于2010年5月收治1例急性心肌梗死并发室间隔穿孔、心功能Ⅳ级的糖尿病患者，经急诊行冠状动脉旁路移植、室间隔穿孔修补、主动脉球囊反搏术(intraaorticballonpumping,IABP)，术后经精心护理，康复出院，现将护理体会报告如下。
1病例简介
男，50岁。因发作性胸闷、胸痛4d，诊断为冠心病、急性心肌梗死、心功能Ⅳ级、糖尿病于2010年5月2日收入我科。入院检查：神志清，急性面容，表情痛苦，不能平卧。血压在波动于85～95/50～55mmHg。血糖16.5mmol/L。胸骨左缘第3、4肋间可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音。ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬0.1～0.7mV,可见病理性Q波。心脏彩超示：左心房35mm,右心室33mm,左室舒张末期/收缩末期内径55/37mm,左心室射血分数55%。急诊行冠状动脉旁路移植、室间隔穿孔修补术、IABP，术后给予强心、扩冠、抗凝、抗感染、降血糖治疗后，患者无各种并发症发生，于2010年5月20日痊愈出院。
2术后护理
2.1密切监测生命体征，注意心电图变化。
2.1.1观察心电图，尤其是ST段的变化。注意患者有无胸闷、胸痛等症状，及时发现心肌缺血、心律失常，报告医生给予相应处理。
2.1.2加强血压监测。血压过高可增加心室后负荷，过低则不能维持有效的血液循环，加重心、脑、肾等重要器官的缺血、缺氧。因此，将血压控制在90～100/50～60mmHg为宜。本例采用多巴胺8μg/(kg·min)，爱倍0.5μg/(kg·min)，持续泵入。应用血管活性药物时应注意：药物应从中心静脉内泵入；保持两条以上静脉管道通畅；勤于巡视，检查管道及各三通接头有无松动、打折，保证药物确已输入血管；密切观察药物疗效；更换时动作宜快，注意观察心率和动脉血压的变化。
2.2IABP的护理
2.2.1维持IABP的有效触发。烦躁、搬动等易致电极片脱落，造成IABP终止启动，因此，术后需确保电极片粘贴牢固，保证IABP有效触发。观察压力波形，记录反搏压，并观察反搏有效的指征：循环改善，皮肤及末梢色泽温度等[2]。
2.2.2气囊导管的护理:术后绝对卧床，避免屈膝屈髋。取平卧位或床头略抬高(<30°)，传感器位置须与患者的腋中线水平。导管用宽胶布妥善固定于大腿，防止脱位、打折或扭曲，保持气囊管道通畅。检查气囊内有无血液，如有血液，表明气囊已破损，应停止反搏。
2.2.3抗凝的护理:反搏过程中保持中心腔通畅，使用加压袋进行肝素盐水冲洗，1次/h，每次持续10～15s。监测全血凝固激活时间(ACT)1次/2h，调节肝素用量，维持ACT150～180s。持续泵入抗凝药物，并观察有无血管穿刺部位渗血、皮肤及牙龈、口腔黏膜出血、淤斑、血尿。
2.2.4穿刺部位的护理:严格无菌操作，股动脉穿刺处皮肤每日给予碘伏消毒并更换敷料，同时观察有无红肿等感染征象，如有异常及时通知医生。
2.2.5足背动脉的观察:观察下肢皮肤颜色、温度、湿度，足背动脉搏动强弱，1次/h，必要时监测血氧饱和度。与对侧肢体比较，若苍白、发凉，可用棉被保暖。勿用热水袋加温，因皮温升高，代谢增强，加重组织缺血、缺氧。经常按摩、被动活动双下肢，防止静脉血栓形成。
2.2.6撤机的护理。撤机指征：精神好，生命体征平稳，肺无啰音，灌注好，尿量>30ml/h，停升压药后收缩压>13.3Kpa，心率<100次/min，无恶性心律失常，四肢干暖。停肝素4～6h，ACT<200s，可拔除股动脉鞘管，压迫20～30min，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫4～8h，绝对卧床24h。当患者咳嗽、恶心、呕吐时，立即压迫局部，防止发生血肿。
2.3严格控制血糖:控制血糖在正常范围是抢救成功的关键。给予胰岛素持续静脉内泵入4～6U/h，将血糖控制在餐前7.0～10.0mmol/L，餐后8.0～13.0mmol/L。严格按医嘱给予糖尿病饮食，做好健康宣教，取得患者和家属的配合。
2.4维持出入量及电解质平衡:在血压维持正常的情况下，间断给予呋塞米10～20mg静脉注射。定时行血气分析，维持酸碱和电解质平衡。
2.5加强呼吸道管理:严格执行各项操作规程，尤其在吸痰过程中严格无菌操作。拔除气管插管后，给予持续面罩湿化给氧，氧流量5L/min。对痰多不易咳出的患者给予沐舒坦静脉应用或雾化吸入，并协助患者翻身、叩背、有效咳痰，预防呼吸道感染。
2.6心理护理:由于本病发病急、症状严重、且花费高，本人及家属存在恐惧、焦虑心理，责任护士应耐心与其沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合治疗。
参考文献
[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M]．北京.人民卫生出版社.2003：677
[2]刘莹,苏静,曹荣.8例急性心肌梗死合并室间隔穿孔联合介入治疗的围术期护理体会[J].沈阳部队医药,2008.21（5）344-345