苏州市立医院北区ICU215000
摘要总结一例服用舒乐安定中毒合并呼吸衰竭患者的护理体会，护理要点包括：监测生命体征，机械通气护理，血液灌流护理，肺部感染护理，预防下肢静脉血栓护理，指导患者活动，进行心理疏通。
关键词中毒机械通气血液灌流心理指导
1病例介绍
患者72岁，女，2018-01-09清晨8点左右家属发现其意识不清，呼之不应，张口呼吸，无抽搐口吐白沫，周围散落舒乐安定药盒及遗书，立即拨打120，10：26送至我院急诊，予以洗胃，急查血气PH7.36,PaO264.9mmHg,PaCO249.8mmHg,Lac2.5mmol血常规示WBC15.02*10^9/L,Hb112g/L,PLT352*10^9/L,N%89.8.,后患者指脉氧进行性下降，于11：26收住我科进一步治疗。入科后体格检查，T36.6,P92次/分，R13次/分，BP125/68mmHg,指脉氧73%，神志昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm,对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，可闻及鼾声，未闻及明显湿罗音。心率92次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。复查血气PH7.395,PaO244.3mmHg,PaCO245.9mmHg,床旁胸片提示两肺炎症，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸功能检测，脉氧仍有进行性下降，吸痰后无好转，行床边支气管镜检查+肺泡灌洗，左侧支气管痰液堵塞，予痰液吸引，后出现血压偏低，予去甲肾上腺素0.04ug/kg.min,血压维持在120-130mmHg,脉氧回升至100%；右腹股沟置血滤管行床边血液灌流，促进毒素排出；置胃管行胃肠减压；并予纳洛酮催醒，拉氧头孢抗感染，兰索拉唑预防应激性溃疡，并予营养支持治疗。01-10患者可自动睁眼，可以刺痛定位，GCS评分12分，去甲肾上腺素慢慢减量至停用，血压稳定，暂停血液灌流；01-11神志清晰，可遵嘱活动，试脱机，无明显胸闷气急，15：00撤机，半小时后复查血气PH7.441,PaO287.4mmHg,PaCO237.3mmHg，01-19好转出院。
2护理措施
2.1严密监测患者意识，瞳孔变化，患者住院期间给与专人护理，根据情况制定详细护理计划，严密观察神志瞳孔变化及四肢活动情况，如有异常，及时汇报医生进行处理，合理使用镇静镇痛药物。
2.2密切监测患者血压，脉氧，心率，呼吸变化由于气管插管时镇静镇痛药物使用及插管后气道呼气末正压的运用，可导致患者血压下降。血液灌流初期也会出现低血压的现象,应立即给患者补液扩容，若血压仍然持续低下,可服用升压药,让血压维持在90/60mmHg左右，遵医嘱使用血管活性药物，做好护理工作。
2.3加强气道管理
2.3.1注意气道的湿化和温度，保持气道通畅
密切观察呼吸机性能及监测患者呼吸功能，根据血气分析结果、氧饱和度及时调整呼吸机参数，定时翻身拍背，按需吸痰，注意观察湿化罐的湿化效果及温度，防止湿化不足导致痰痂堵塞气管导管。必要时予纤维支气管镜进行吸痰，纤维支气管镜能够准确定位患者的病变部位,针对其进行吸痰、清洗等操作,能够有效清洁患者气管内的分泌物[1]。注意防止湿化过度，导致患者频繁呛咳，引起气道痉挛。停用呼吸机，做好人工气道的湿化；拔管后定时雾化吸入，并注意呼吸频率、节律及呼吸音的改变，防止呼吸困难的发生。鼓励患者床上活动，每日床边排痰仪进性排痰，教会患者有效咳嗽，排出痰液。
2.3.2做好气管插管护理，防止肺部感染
Q4h监测气囊压力，维持在25-30cmH20，床头抬高30度，以免胃内容物误吸。定时予声门下吸引，吸痰时严格无菌操作，掌握吸痰时间及吸痰方法，吸痰管一次性使用，吸痰动作轻柔准确，一次吸痰不超过15S。注意听诊肺部呼吸音，如有痰鸣音立即吸痰。选择合适的口腔护理液，Q6H口腔护理，保证患者口腔清洁，无异味。房间每日进行空气消毒。呼吸机管路及湿化罐一人一用，污染时，及时更换。湿化罐里的灭菌水每日晨更换。
2.4血液灌流的护理
目前救治该类病人最有效的方法为血液灌流,主要是运用装有固定吸附器的装置,使血液通过体外循环的方式流入该装置中,清除有害毒物,使之净化,确保患者的生命安全[2]。若血液灌流期间护理不当，容易诱发并发症。所以血液灌流治疗期间，应妥善固定各导管，严格无菌操作，做好导管维护，预防导管相关性血流感染，每日评估留置必要性，密切监测患者凝血功能，每班交接导管置入刻度，导管有无活动性出血及通畅性。
2.5预防下肢深静脉血栓的护理
每日进行深静脉血栓评分表，根据评分结果，采取相应护理措施。昏迷期，被动活动患者肢体，下肢予气压泵治疗，护理人员辅助活动其上肢及手指关节，预防关节僵硬，待患者神志转清，病情平稳，鼓励其主动活动肢体，卧床时可以做踝泵运动，有效预防深静脉血栓形成。
2.6营养支持
合理营养，促进患者康复。危重期间给与肠外营养，根据病情计划患者所需能量，根据血检结果调整电解质、微量元素及维生素的配入。病情平稳后，及早给予肠内营养，以促进胃肠功能的恢复，如无呛咳，尽早经口进食。
2.7心理护理
患者既往有抑郁症，加之老伴去世对其打击较大，心情沉郁。护理人员应常守于病床前，让其感受被重视，帮助患者建立生活的信心；让家属多陪患者沟通，让其感受自己被家人需要，主动配合积极治疗，争取早日出院。
3小结
血液灌流通过吸附作用清除血液中的毒素，操作简单，可明显改善患者预后［3］；血液灌流联合纳洛酮联合抢救安眠药中毒能够缩短患者完全苏醒时间、住院时间，降低血浆药物浓度［4-5］，快速缓解患者的昏迷状态,明显提高安眠药中毒治愈率,减少并发症,安全有效不良反应少。此外，检测患者的血气循环及气道管理，预防肺部感染，加强营养支持，疏导患者情绪，使得患者康复出院。
参考文献
[1]邓伟娟,汤小菊,钟美凤.纤维支气管镜吸痰治疗重症肺部感染临床护理分析[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(23):175-176
[2]余少英,梁活娟,陈寿明,等.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床观察及护理干预[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(4):163-164.
［3］刘隽.急诊床边血液灌流治疗急性重度药物中毒患者的临床疗效探讨［J］.中外医疗,2015，22(34):119￣120
[4]陈金安,张传耀,王建刚,等.氯丙嗪中毒血液灌流疗效研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(11):68.
[5]李友送.纳洛酮治疗急性安眠药中毒昏迷16例[J].四川医学,2012,23(5):53