妊娠合并泌尿系感染的临床研究
刘丽华(黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈151600)
【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0082-02
泌尿系感染是妊娠期比较常见的合并症，分为低位尿道和高位尿道感染两种。低位尿道感染病变部位在膀胱，包括无症状性菌尿和急性膀胱炎；高位尿道感染病变部位在肾脏，表现为急性肾盂肾炎。
1病因
1.1妊娠期受高水平孕激素的影响，输尿管平滑肌的紧张性和蠕动率明显降低，引起上位输尿管和肾盂扩张，逼尿肌紧张性的改变和膀胱容积的增加导致膀胱排空不良；增大的子宫压迫盆腔内的输尿管容易形成机械性梗阻。上述因素形成妊娠期相对的尿郁积，导致无症状性或有症状性泌尿系感染的发生几率明显增加。
1.2妊娠期由于碳酸氢盐的排泄增加，致尿pH值上升和尿中糖的含量较高，为细菌的生长繁殖提供了有利的条件。
1.3妊娠期泌尿系感染的病原菌主要来源于阴道或直肠，经尿道逆行至膀胱和肾脏。致病菌以革兰阴性肠道细菌为最常见。其中大肠杆菌占80%，另外20%包括克雷伯菌、假单胞菌、肠球菌变形杆菌。
2无症状性菌尿
女性人群中，无症状性菌尿的发生率为2%～8%。妊娠期妇女无症状性菌尿的发病率与非孕期相同。然而，如果无症状性菌尿孕期未接受治疗，其中20%～40%将变成有症状的泌尿系感染。此外，1.5%的孕期有症状的泌尿系感染并非由无症状性菌尿转变而来。
2.1诊断无症状性菌尿是隐匿的泌尿系感染，没有临床症状。诊断标准是中段尿培养单一细菌数>105ml。
2.2治疗无症状性菌尿的治疗是根据细菌培养的药敏结果选择敏感的抗生素。药物治疗需要持续7～10天。可以服用呋喃坦啶50～200mg/d，1次。药物治疗过程中，必须重复尿培养借以判断治疗的效果。因为无症状性菌尿高发于肾实质和尿收集管异常的患者，因此产后需进行放射影像学检查明确诊断。
3急性膀胱炎
孕期妇女急性膀胱炎的发生率是1%。如果孕期急性膀胱炎治疗不及时或治疗不恰当，常常发展成为肾盂肾炎。诊断和治疗：（1）急性膀胱炎临床表现是尿频、尿急、尿痛和耻骨弓上部不适
等。没有发热或肋椎角部压痛。尿培养细菌阳性。可见镜下血尿，偶尔可见肉眼血尿。（2）急性膀胱炎治疗与无症状性菌尿的方法相同。
4急性肾盂肾炎
妊娠妇女急性肾盂肾炎的发生率是1%～2%，是一种孕期常见并且严重的合并症，如果治疗不及时可以导致早产和脓毒症。据统计，近20%的妊娠合并急性肾盂肾炎患者具有子宫活性增加和发生早产的危险性。急性肾盂肾炎患者脓毒症的发生率是2%～3%。
4.1临床表现和诊断
4.1.1急性肾盂肾炎临床症状的特点是突发、阵发性的，症状包括尿痛、寒战、头痛、腰痛、厌食、恶心和呕吐等。体温升高，助椎角压痛。经常有脱水的症状。
4.1.2尿液分析镜下可见脓细胞和白细胞管型。尿细菌培养阳性，约10%患者的血培养阳性。
4.2治疗
4.2.1必须住院治疗。及时应用抗生素，不必等待尿细菌培养结果。常规补液，纠正脱水和水、电解质紊乱。
4.2.2治疗急性肾盂肾炎的一线药物是青霉素类或头孢类抗生素。非口服途径给药5天或症状消失48小时后，改口服抗生素巩固治疗10天。患者合并脓毒症要选择覆盖革兰阳性和革兰阴性菌属的两种以上抗生素联合用药。
4.2.3如果药物治疗48小时症状无改善，要根据细菌培养选用敏感抗生素。如果治疗96小时症状仍然不缓解，要考虑是否存在尿道梗阻或尿结石，并进行B超或“单次拍照”静脉肾盂照影。
4.2.4高热可应用退热药物。出现子宫收缩要积极处理，否则可能发生早产。因此有必要应用硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制剂治疗。
4.2.5患者治愈后随访要进行定期尿细菌培养。如果病情复发，要给予长期、小剂量抗菌药物，如呋喃坦啶，100mg/d，1次。
4.2.6呋喃坦啶可以引起新生儿溶血，故在妊娠晚期禁用。理论上，复方新诺明也应该禁用，因为其具有抗叶酸作用，孕早期服用可能会引起胎儿畸形；而在孕晚期，其磺胺成分可以增加新生儿黄疸。如果孕期必须服用复方新诺明，可以在应用的同时补
充叶酸。
4.3泌尿道感染复发类型
4.3.1复发大多数发生于治疗后的2～3周。病原菌和前次细菌相同，复发原因主要是与不恰当的治疗有关。
4.3.2再感染多见于治疗后12周内，特点是此次是新的病原菌感染。再感染提示有反复发作的膀胱性菌尿的存在。
4.3.3双重感染在治疗原发病菌的过程中，出现另一种新的病原菌感染。