新疆医科大学第六附属医院放射科新疆乌鲁木齐830002
【摘要】目的探讨子宫动脉在子宫瘢痕妊娠中的临床应用价值。方法2010年6月-2016年7月收子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠20例，均行超生检查确诊为瘢痕妊娠，6例在清宫术中大出血，急诊输血同时行子宫动脉栓塞术；14例清宫术前行子宫动脉栓塞术。结果20例介入治疗后，6例大出血得到控制，14例术前介入治疗者，术中出血量减少。结论子宫动脉栓塞治疗对子宫瘢痕妊娠合并有大出血的患者疗效显著，能很好保留女性生育能力，减少切除子宫风险，有临床应用价值。
【关键词】子宫瘢痕妊娠；介入治疗；子宫动脉栓塞
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarreanscavpregnancy，CSP）是指受精卵在原剖宫产瘢痕处着床，为一种特殊的异位妊娠。随着剖宫产率的不断提高，子宫瘢痕妊娠发生率也随之升高，该疾病危险性高，临床一经诊断需要立即给予治疗，处置不当可导致胎盘植入、子宫大出血、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产妇远期潜在的严重并发症。随着介入放射学的发展子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）已开始应用于CSP的治疗，并取得良好的效果。现对2010年6月-2016年7月子宫瘢痕妊娠20例患者治疗后进行总结分析，探讨子宫动脉栓塞治疗在该疾病中的应用价值。
1临床资料
1.1我院2010年6月-2016年5月共收治CSP患者20例，年龄28-43岁，平均年龄33岁。20例患者均有剖宫产史，距上次剖宫产史2年～17年，停经时间为37天～68天，入院时的β-HCG值升高正常值的10倍以上。临床症状有停经史、阴道不规则流血及腹痛。20例中，20例均有停经史。
1.2诊断方法20例患者均行多普勒阴道超声检查，提示子宫下段瘢痕处见混合性回声团块或无回声区，周边血流丰富；尿妊娠试验阳性；血β-HCG值超过正常值10倍以上。
1.3治疗方法在大型平板数字减影血管造影（DSA）监视下，行UAE，选择右侧股动脉为穿刺血管，采用Seldinger技术穿刺成功后，送入5F导管鞘。顺着导管鞘送入4F导管和导丝，将导管至左髂内动脉与左子宫动脉分别造影，以了解病灶的血供和子宫动脉与其他动脉有无潜在交通支及有无动静脉瘘，髂内动脉对比剂用量为7ml，速度4ml/s。造影后明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干及分支，栓塞完后再次行子宫动脉造影，证实完全栓塞。栓塞完全的标准是子宫动脉主干显影，分支均不显影。采用成襻技术将导管选择致右侧子宫动脉，同样方法处理右侧子宫动脉。
2结果
栓塞20例均操作成功，全部保留子宫，其中14例在UAE术后24小时内行清宫手术，清宫过程顺利，术中出血<100ml，6例清宫术中大出血者行UAE后，得到有效的控制。无一例死亡。患者术后均有不同程度的下腹部隐痛，但均较轻微，可忍受。未见严重不良并发症。于术后3～6个月内月经回复来潮，检测排卵正常。
3讨论
子宫瘢痕妊娠发生机制目前仍不明确，临床倾向于认为剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的裂隙或窦道，受精卵通过此裂隙或窦道侵入瘢痕基层内种植。如子宫下段剖宫产处切口愈合不良，则容易形成宽大的瘢痕，更易成为胚胎着床的危险区。该病诊断依据病史、临床症状外，主要依靠多普勒阴道超声检查及血清β-HCG检测。子宫动脉源于髂内动脉，为终末支血管，而瘢痕妊娠的血供来源于子宫动脉，为动脉栓塞治疗提供良好的解剖基础。栓塞双侧子宫动脉，可将出血动脉从末梢处开始栓塞，闭锁整个动脉管腔，有效的减小血管腔压力及血流量，有利于血栓形成，同时由于子宫动脉供血减少，胚胎着床血供部位血供减少，促使胚胎坏死脱落。同时子宫平滑肌纤维因缺血缺氧导致收缩血管，可进一步有效控制出血。临床治疗时栓塞剂的选择也至关重要，目前多选择明胶海绵颗粒及明胶海绵条，其质地较软，栓塞子宫动脉末梢血管而保留子宫动脉主干，一般出血停止后3～5周血管可出现再通，恢复正常的子宫血供，对下一次妊娠无明显影响。子宫动脉栓塞治疗并发症多较轻微，临床以疼痛、发热多见，少数可出现尿频尿急等膀胱刺激征。术后疼痛多不剧，能忍受，一般持续一周左右自然消失。
UAE治疗创伤较小，临床效果迅速、显著，子宫瘢痕妊娠患者有临床应用价值，特别适合子宫瘢痕妊娠年轻患者及有再生要求的患者，UAE术后进行清宫术可以减少术中出血量，清宫术中大出血者得到满意的控制，同时减少手术切除子宫风险，很好的保留女性生育功能，挽救生命，从而提高生活质量。
参考文献：
[1]李统怀，郑红枫，子宫动脉栓塞治疗子宫瘢痕妊娠11例介入放射学杂志，2011，20：898-900.
[2]陈毅，谢春明，杨敏玲等子宫动脉栓塞术在剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中的应用介入放射学杂志，201221：410-413