浙江大学医学院附属第一医院妇科310003
妊娠合并卵巢肿瘤，无论良性还是恶性，因患者妊娠期间生理的改变，使其从诊断和治疗均较为棘手，因而得到各医院的妇产科及肿瘤科医师的广泛关注。尽管各项辅助检查在临床中的广泛应用，尤其是超声，使得卵巢肿瘤的检出率逐年提高，但因为妊娠合并卵巢肿瘤患者常无显著临床症状，往往因伴有蒂扭转甚至破裂等并发症或剖实施剖宫产时才发现，对于母婴身体健康具有较大不良影响。因此，应当尽早的诊断，给予及时的处理方案，才能减少对母儿的不良影响，最终改善母婴结局。本文主要就妊娠合并卵巢肿瘤的临床诊治最新进展进行综述。
1妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点
据统计，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为2.3%～4.1%[1]，大多数卵巢肿瘤可通过妇科检查及超声在早孕期得以诊断，65-80％的患者无症状，而且几乎三分之一的囊肿会自发消退，持续超过16-20周考虑病理性囊肿。而约3?28％卵巢肿瘤的发现与蒂扭转、破裂及产道梗阻有关。成熟的囊性畸胎瘤和交界性卵巢肿瘤是持续存在的卵巢肿瘤中最常见的病理类型[18]。在怀孕期间诊断的大多数持续性卵巢肿瘤是良性肿瘤，仅1-3％[2]是恶性肿瘤，其中卵巢癌（OC）是妊娠并发症的第二常见的妇科癌症，发病率为1：12，000-1：47，000。
2诊断情况
2.1早期盆腔检查
妊娠期前3个月之内，临床常采取妇科双合诊、三合诊对孕妇进行检查，是临床发现卵巢肿瘤不可忽视的检查方法之一。虽然当孕妇的妊娠期超过4个月时，无论是盆腔检查还是腹部检查，均难以检查出直径8cm大小的卵巢肿瘤。但在排除某些产科并发症，如流产，异位妊娠和早产等方面，常规体格检查仍发挥着巨大作用。
2.2肿瘤标志物
肿瘤标记物的应用在评估妊娠期间的卵巢肿物方面受到极大的限制，需要结合患者病情谨慎使用。CA125是上皮性卵巢肿瘤表达的抗原决定簇，CA125在妊娠期生理性升高，特别是在第一和最后三个月，由于蜕膜和颗粒细胞产生CA125，降低其对卵巢癌的诊断价值。甲胎蛋白（AFP），乳酸脱氢酶（LDH）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）等常用来诊断生殖细胞肿瘤的标记物也在妊娠期间发生了改变。然而，这些标记物的使用可用于治疗的评估[3]。正常妊娠期颗粒细胞瘤和人附睾蛋白4（HE4）的抑制素B和抗苗勒氏管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）均未升高，可用于诊断和治疗评估[4]。
2.2超声检查
超声检查因其具有较高的安全性，及在卵巢肿瘤性质判断中的极高的特异度和敏感度，在临床中常作为首选的辅助检查手段。早孕期间超声检查发现的约70％的囊肿会在18-20周自然消退。卵巢肿瘤的大小和形态往往可以决定进一步的干预措施及随访间隔。国际卵巢肿瘤分析组织（IOTA）描述了鉴别良、恶性卵巢肿瘤的方法，其中良性肿瘤通常呈单发囊性为主（如有实性成分，最大直径<7mm；如有多囊，最大径<10cm）、伴有声影、无血流；恶性肿瘤通常呈形态不规则的实性肿物（如为多囊，含实性成分，最大径>10cm）、有腹水、4个以上的乳头样结构、强血流信号，依此分类鉴别良、恶性肿瘤可达到78％的特异性和87％的敏感性[5]。
2.3磁共振成像检查
增强磁共振成像（Contrast-enhancedMRI）在卵巢恶性肿瘤的检查中，其敏感度和特异度分别为100%和94%，均明显优于超声检查[6]。虽然大量临床证据表明妊娠期的患者进行MRI检查是安全的，但使用静脉对比剂（如钆等）的安全性仍然存在较大争议。检查时所需用到的对比剂可通过胎盘，对胎儿产生一定的影响。钆在动物实验中是有致畸作用的，被FDA归类为C类药物。因此对于妊娠合并卵巢肿瘤，只有在超声检查无效后，并具有足够的依据后，方可考虑使用对比剂进行MRI检查，且最佳的检查时间应为患者妊娠的12周之后。同时检查中应考虑左侧卧位定位，以避免妊娠子宫的腔静脉压迫。
3诊治进展
3.1手术
3.1.1手术时机
妊娠前期的手术因可能导致黄体破裂或直接子宫操作，易导致流产。如果有可能，应尽量延长到妊娠14-20周。而在妊娠中期手术，应该尽量避免早产的风险，建议肌内每日注射孕酮。对于妊娠晚期的手术，应在手术前48小时使糖皮质激素促进胎儿肺成熟。
3.2.2手术途径：腹腔镜vs经腹手术
两项回顾性研究比较了在怀孕期间因各种适应症而行腹腔镜或经腹手术的孕妇及胎儿[7，8]。结果表明，两种手术途径下胎儿和产妇结局无明显差异。既往经验表明，腹腔镜手术更适宜于妊娠16到20周之间进行，此期间手术视野及操作空间均较为理想，并且可以降低早产的发生率[9]。腹腔镜检查在怀孕中的优点包括（1）术后肠功能快速恢复，（2）术后切口疼痛和麻醉药物使用较少，（3）肺不张和血栓栓塞事件发病率较低，（4）对子宫牵引的需求较小较不易怒，（5）术后行走更快，恢复正常活动。因此，在经过对疾病的仔细评估后，选择腹腔镜手术可能是更好的选择，但需要注意的是，与非孕妇的手术相比，腹腔镜技术需要进行一定的改动。
3.2.3手术分期
Fauvet等研究表明，与非妊娠患者相比，妊娠患者卵巢交界性肿瘤往往更具有侵袭性的生物学行为，52％的病例需要行再分期手术，其中有24％的病例分期升高。但值得一提的是，该组患者复发率为7.5％，与非妊娠组无显着差异[10]。为了避免漏诊通常需要经腹行分期手术，包括单侧输卵管卵巢切除术，大网膜切除术，腹膜活检和阑尾切除术。在经过严格选择的病例中可以选择使用腹腔镜。
对于早期（FIGO分期I-II期）卵巢癌，标准分期手术包括子宫切除术，双侧附件切除术，大网膜切除术，腹水细胞学检查，腹膜活检术和淋巴结清扫术[19]。对于严格选择的患者，可以考虑行保留生育功能的手术（患侧附件切除术，腹水细胞学检查，腹膜活检术，大网膜切除术，阑尾切除术（粘液性肿瘤））。对于IA期低级别上皮性卵巢癌，并且在怀孕期间无法行理想分期手术的情况下，可考虑在分娩后行再分期术[11]。
妊娠期晚期（（FIGO分期III-IV期）上皮性卵巢癌较为少见。如果患者坚持要求继续妊娠，几无可能达到理想的肿瘤减灭。替代方法可选择立即终止妊娠、期待治疗至分娩或怀孕期间接受化疗然后分娩后再手术。因为受限于极低的发生率，临床证据有限，大多数患者选择终止妊娠[12]。
非上皮性卵巢癌患者可以选择行保留生育功能的手术方法，怀孕期间发现的病例中约90%的病例尚处于早期，通常也选择可以不行淋巴结清扫术。
3.3化疗
3.3.1上皮性卵巢癌
铂类衍生物和紫杉醇是上皮性卵巢癌最有代表性的一线化疗方案。其中，铂类衍生物在妊娠前期有致畸作用；而在孕中晚期使用时，虽然可以在胎儿体内检测到，但没有导致不良影响。卡铂与顺铂相比肾毒性较低，同时动物实验数据表明卡铂在胎儿血浆浓度为母体中的50%，因此该药物应优先使用。大量数据表明，卡铂和紫杉醇联合化疗在胎儿安全和产妇疾病转归方面较其它方案有明显优势[13]。
Bevacizumab是一种人源化抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体，与常规化疗方案联合使用，可以提高晚期卵巢癌的无进展生存期延长，但在怀孕期间使用的经验较为缺乏。有报道表明妊娠期使用Bevacizumab，有4例脉络膜新生血管形成，孕妇和新生儿结局良好[14]。鉴于VEGF在怀孕期间发挥着重要作用，包括刺激滋养层细胞侵袭、胎儿生长以及促进羊水产生[15]。目前暂不推荐在怀孕期间使用。
3.3.2非上皮性卵巢癌
妊娠期非上皮性卵巢癌在诊断是通常为早期，因此在大多数情况下，化疗并不需要。只有当确诊为晚期才需要化疗进行辅助治疗。非上皮性卵巢癌的化疗方案主要是PEB方案（博来霉素，依托泊苷和顺铂）。临床前资料表明，博来霉素在早孕期具有致畸作用。妊娠并发症主要包括胎儿生长受限和孕妇先兆子痫[16]。依托泊苷可影响胚胎发育、致畸作用及诱发继发性白血病[17，18]，专家共识建议在孕期使用紫杉醇和卡铂或顺铂，长春新碱和博来霉素的组合取代依托泊苷[19]。
4结语
临床中，绝大多数的妊娠期卵巢肿物均为生理性肿物，于妊娠中期（16周之后）则可自行消失或者减少。对于直径≥5厘米，持续>16周妊娠和有恶性肿瘤的超声迹象的卵巢肿瘤，应考虑手术。计划手术的最佳时机是妊娠中期。妊娠合并卵巢肿瘤的治疗方案，应结合孕妇需要，由专业的多学科团队个性化制定。
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