（安徽省淮北市濉溪县医院235100）
[关键词]脑卒中；下肢深静脉血栓；护理
脑卒中是临床上非常严重的疾病之一，其致残率与致死率在临床上相对来说是比较高的。下肢深静脉血栓形成是脑卒中后常见并发症。对于脑卒中的患者来说，如果并发出现了下肢深静脉血栓必须要给予高度的重视，国外有研究报道［1］，如果未及时给予护理干预，患者在脑卒中之后出现下肢深静脉血栓的发病率会高达70%以上。国内曾经有研究报道[2]指出这方面的发病率为22%到75%，其中50%-60%下肢深静脉血栓形成的患者，会出现继发性肺栓塞最终导致死亡，在脑卒中急性期死亡当中所占比例在1/4以上[3-5]。积极采取有效的措施预防脑卒中患者形成深静脉血栓是降低脑卒中患者病死率和致残率的关键性措施，也是近年来，医学界研究的热点之一。本文对预防脑卒中患者下肢深静脉血栓的护理进展综述如下。
1、下肢深静脉血栓形成的病因和危险因素
根据经典医学理论，深静脉血栓形成的三个主要因素是静脉血流阻滞、血液高凝性和静脉壁损伤[6]。这三个因素仍然受到各国学者的认同。脑卒中患者同样会存在这些因素，既有自身的致病因素，也有以下原因：
1.1静脉血流滞缓
由于瘫痪肢体的活动减下，身体的下肢血液失去了肌肉泵的挤压的作用，由此血流会十分缓慢甚至瘀滞，容易形成血栓[7]。大部分的患者在翻身方面是比较困难的，长时间会固定在一个体位当中，部分的血管会持续受到压迫，影响了血液的回流[8]。除此之外，对脑卒中的患者来说，他们在应激状态会导致体内的儿茶酚胺大量分泌，最终会导致患者的全身血管出现收缩，这也是身体当中静脉血流滞缓形成的重要原因[9]。
1.2血液的高凝状态
对于脑卒中患者来说，在治疗时，脱水剂和利尿药物的应用会对液体的入量进行限制，这种情况会导致血液出现浓缩，同时整体的粘滞度增高。除此之外，患者昏迷或者咽麻痹的患者在进食的时候会受限，这种情况会导致患者的血容量不足，从而引起血液出现高凝的状态[10]。
1.3静脉壁损伤
在静脉输液的时候，由于脑卒中患者的躁动以及输液的方便性，瘫痪侧肢体通常会被选为静脉穿刺或者股静脉置管的位置，这样的情况容易对血管带来严重的损伤[11]。如果长期输入对静脉血管有强烈刺激性的药物，例如高渗液甘露醇等等，也会给患者的血管内膜带来一定的损伤，导致患者容易形成血栓[12]。
1.4其它危险因素
在患者的血栓形成危险因素当中，高龄、高血压、糖尿病和高脂血症都是比较常见的危险因素[12]。由于脑卒中的患者大多数都是高龄的状态，通常情况下会合并有冠心病、高脂血症、高血压以及糖尿病等，因此它们的血管壁弹性会不断的减弱，特别是出现动脉粥样硬化和血管腔的变窄，本身的血流会出现越来越缓慢的状态，整体的血液黏稠度不断增加，最终形成了深静脉血栓[13]。
2、预防脑卒中患者下肢深静脉血栓的护理措施
2.1健康教育
临床的护理人员要对高危的患者开展宣传教育工作，同时耐心地讲解深静脉血栓的诱因，分析有可能会出现的后果和具体的症状，提高患者的警惕性，并且尽量使得室内的温度和湿度保持在适宜的状态，抬高下肢，促进静脉回流[14]。饮食宜高蛋白、高维生素、低脂及富含纤维素，多饮水，保持大便通畅，避免腹压增大导致下肢静脉回流受阻，形成下肢深静脉血栓[15]。吸烟者嘱其戒烟，并告知戒烟的重要意义，并给予心理疏导，消除负性情绪，积极配合治疗。
2.2保护下肢静脉
下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍[16]，操作时应选择上肢静脉注射留置针，避免在患侧肢体进行静脉穿刺，尤其是下肢，从而避免静脉内膜的损伤，维持血管壁的完整性[17]。对于血液呈高凝状态，血浆凝血酶原时间缩短的患者，尽量避免置管。提高穿刺成功率，避免对下肢进行粗暴送管和反复静脉穿刺，以减少穿刺造成的血管内膜损伤[18]。当使用对血管有刺激性的药物时，应先稀释药物，然后再缓慢静脉滴注，以防止静脉炎，避免下肢深静脉血栓的形成。
2.3肢体功能锻炼
在功能康复训练当中，提倡患者尽早进行主动与被动运动，尤其是踝关节的活动，逐渐增加活动量，对腓肠肌有节律的挤压，自下而上[19]。病情稳定，生命体征平稳即开展康复方面的功能训练，每天四次，每次时间为15分钟，之后逐渐增加患者在关节活动方面的程度，持续进行功能康复训练[20]。
2.4加强对高危患者的评估和观察
脑卒中患者特别是一些长期卧床和肢体偏瘫运动障碍的患者，要作为护理工作的对象和重点[21]。除此之外，高龄伴有高血压病以及动脉硬化的患者也要作为观察的重点对象。护理人员在护理工作开展的过程当中，需要观察患者的下肢特别是瘫痪肢体是否有肿胀的情况，同时需要观察他们皮肤的颜色和具体的温度，如果有异常的情况要立即通知医师，必要的情况下，可以开展D-二聚体监测、超声多普勒或者核磁共振检测，以便早期对患者的疾病进行诊断，并且采取积极的治疗措施[22-23]。
2.5提高预防脑卒中后下肢深静脉血栓形成的认识
对于这类型的患者来说，大多数是没有明显的症状的，有症状的患者比例只有2%左右，并且大多数的体征是一些非特异性的特征。当患者的肢体出现肿胀情况的时候，容易被人们所忽视，甚至被误认为是患肢血液循环方面的障碍现象，导致误诊和漏诊概率比较高，因此需要提高认识，使得基础护理能够得到意识层面的推进，避免在该环节受阻[24]。
2.6机械预防护理
在机械预防操作当中，主要是用减压弹力袜和主体静脉泵来进行加压方面的处理，同时在机械性原理的作用之下，促进下肢静脉得到回流，有效避免出现血液方面的滞留，尽量减少下肢深静脉血栓的发生概率。
2.6.1弹力袜或者抗血栓带
弹力袜或者抗血栓压力带可以从下向上，对患者的下肢产生一定的压力，促进患者下肢浅静脉向深静脉进行回流，这样的方式能够明显提高患者血液在回流方面的速度，同时也减轻静脉的淤血状况。弹力袜或者抗血栓压力带的使用需要结合患者的身高和体型来进行尺寸的选择，在松紧把握方面，要确保整体的适应性[25]。目前有学者提出，弹力袜或者抗血栓压力带的预防效果不是理想，甚至会给患者带来皮肤方面的损伤等一些并发症，因此不提倡使用。
2.6.2间歇式充气压力泵或者空气波压力循环治疗仪
能够为患者的下肢提供在动态连续方面的梯度压力，能够有效的预防患者下肢深静脉血栓的形成[26]。这种操作的原理主要是放在患者的下肢，气囊会定时通过充气加压和减压的方式使得患者下肢的静脉血液能够得到回流，同时促进血液的循环，并且能够间接性增加患者的回心血量，增加心排出量以及脑动脉血流量等等。在操作的时候，要嘱咐患者采取平卧位的方式，用压力腿套包裹患者的下肢，套管和主机以及套腿之间的连接要比较紧密。在开始操作的时候，可以缓慢向患者的腿套脚踝部进行充气，在充满后压力达到设定值，就可以保持在不变的状态当中，然后慢慢减少到小腿和大腿，通过腿套的挤压过程，使得血液能够流出到下肢当中[2]。在使用的过程当中需要注意仪器要进行水平方向的放置，在连接方面要比较紧密，防止有漏气的情况存在。
2.6.3足底泵
足底泵也是比较常用的一种护理工具，该工具是有一种电动空气压缩机和足底充气垫来共同组成，可以间接性对放在足底的充气垫进行充气。在对足底泵充气的时候，压力高达130mmHg的时候，会导致静脉血流速度迅速，并且会间接性的增加，在1秒种之后，患者的充气垫会放气，每个20秒钟就会循环1次，以便静脉丛可以再次充盈，增加血流速度，防止深静脉血栓形成[27]。
2.7推拿护理
在治疗的过程当中，还可以进行手法推拿方面的预防。手法推拿能够使得患者的腿部肌肉收缩得到增强，同时能够明显的减轻肢体的水肿和紧缩状况，对于关节的肿胀和僵硬等也能够进行缓解[28]。对于手法推拿来说，通常情况下每天开展一次，连续进行五天。在操作的过程当中，双手动作要有力柔和，并且推拿操作的灵活呈现出多变的特点，能够有效地避免机械干预所带来的僵硬。
2.8药物预防
2.8.1抗凝治疗
临床医生在缺血性脑卒中的治疗和预防中，会推荐适当的抗凝治疗以纠正缺血性脑卒中的高凝状态。对于治疗缺血性脑卒中和预防下肢深静脉血栓具有重要意义。黄银林[29]的实验表明，低分子肝素联合康复训练能有效防止下肢深静脉血栓的形成。此外，结合实际的病情变化情况，服用阿司匹林等一些抗凝药物，并且进行浓度监测，过程中注意观察这些药物的不良反应，防止各种脏器出血。
2.8.2中药熏蒸
相关实验和研究表明[30-31]，使用煎煮后的还五汤熏蒸，可改善血流动力学，补阳、活血、通络，下肢深静脉血栓的发生率得到明显降低，有效提高患者的生活质量，对患者的康复起到重要意义。
深静脉血栓多发生于脑卒中发生后的5～7天，少数发生于10～15天或更久[22]。由于脑梗死后患者长时间卧床，下肢深静脉血流减慢，所以深静脉血栓好发于下肢，如果发生诊治不及时可导致患侧肢体致残，严重者血栓栓子可以脱落，随着血液循环形成肺栓塞，成为患者死亡和致残的最主要原因之一。目前，大量的临床研究和试验证明，对脑卒中患者进行标准化健康教育及预防性护理干预能大大提高患者对下肢深静脉血栓的认知水平，有效降低深静脉血栓的发生率[32-33]。国内对于脑卒中后下肢深静脉血栓形成的预防和干预相对较晚，近年来越来越受到人们的关注，然而，重视程度却不及外科手术当中的深静脉血栓形成的预防干预。因此，需要提高护理人员对于这方面疾病的认识，加强学习，不断提升自身技术水平，并且找到适合不同情况下患者的护理预防方案，为更多脑卒中患者预防下肢深静脉血栓的形成提供经验。
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