叶素萍
（浙江省绍兴市中医院ICU浙江绍兴312000）
【摘要】随着医疗技术的不断发展与进步，气管插管机械通气技术在临床应用中用于救治危重病人已成了无可替代的救治方法，可是非计划性拔管又是机械通气最严重的并发症之一。气管插管非计划性拔管(UnplannedEndotrachealExtubationUEX)是指尚未达到拔管指征，未经医务人员同意患者将管道拔除或脱落，也包括医务人员操作不当所致的拔管[1]。
【关键词】非计划性拔管；相关原因；护理对策
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）04-0050-03
ICUendotrachealintubationunscheduledtubedrawingrelatedcauseandthenursingcountermeasuresYeSuping.TCMhospitalofShaoxing,inZhejiangProvince,Shaoxing312000,China
【Abstract】Withthecontinuousdevelopmentandprogressofmedicaltechnology,mechanicalventilationendotrachealintubationfortreatmentforcriticallyillpatientsinclinicalapplicationshasbecomeirreplaceabletreatmentmethod,butisplannedextubationandoneofthemostseriouscomplicationsofmechanicalventilation.Endotrachealintubationunscheduleddecannulationreferstohasyettoreachthepointerextubation,withouttheconsentofthemedicalstaffinpatientswithpulloutpipeorfalloff,alsoincludingextubationofmedicalstaffcausedbyimproperoperation.
【Keywords】Theplannedextubation;Relatedreasons;Nursingcountermeasures
随着医疗技术的不断发展与进步，气管插管机械通气技术在临床应用中用于救治危重病人已成了无可替代的救治方法，可是非计划性拔管又是机械通气最严重的并发症之一。气管插管非计划性拔管(UnplannedEndotrachealExtubationUEX)是指尚未达到拔管指征，未经医务人员同意患者将管道拔除或脱落，也包括医务人员操作不当所致的拔管[1]。有报道UEX发生率为5.4%～15.5%[2]。现将本院ICU自2012年8月至2013年8月共收治的120例气管插管病人中的6例发生意外拔管的相关原因及护理对策做了总结分析。
1.临床资料
本组中有6例发生UEX，其中男4例，女2例；年龄28至86岁，平均年龄61岁；意识模糊3例，意识清醒2例，昏迷1例；肢体约束的4例，肢体未约束的有2例；发生在白天2例，发生在交接班和夜班的4例，拔管后予以面罩吸氧的有4例，无创辅助通气的1例，重新插管的1例，因处理及时，6例中无1例死亡。
2.原因分析
2.1患者因素
疾病的原因，气管插管一般是在病人处于昏迷、意识不清状态下实施的，随着麻醉药物的消除或经抢救后呼吸功能的改善，病人意识逐渐恢复，病人对气管内插管难以忍受，可导致病人恶心、呕吐等不适，由于吞咽、异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫，使得病人咽痛肿胀难忍；又因患者对ICU环境不熟悉，对自己病情不了解，又因插管无法与医护人员进行有效沟通；或者是因病情危重，多次住ICU，多次行插管给病人带来的痛苦使得病人失去救治的信心等，易出现UEX。
2.2导管固定不妥当
本院都是采用经口气管插管，都是用医用胶布交叉粘贴在面颊及下颌部。由于病人皮脂腺的分泌、出汗、口腔分泌物、呕吐物的污染很容易失去粘性，无法起到固定作用；呼吸机管道固定不妥当，螺纹管无缓冲长度，在护理操作中如吸痰、翻身、搬运过程中也容易出现UEX。
2.3气囊压力不够或气囊破裂
由于患者烦躁、口腔不停的咬合、吞吐及头部的摆动导致气囊的破裂；护士未及时监测气囊压，导致气囊压力不够。
2.4医务人员的疏忽造成
呼吸机模式、参数不符合，人机对抗明显；烦躁不安，未予合理使用镇静剂；未予肢体约束；护士人手不够，评估风险的意识不够，未及时做好相关的宣教及心理护理；由于某些原因该拔管未予以及时拔管等。
3.护理对策
3.1加强宣教、做好心理护理
做好环境宣教，由于重症医学科的特殊医疗环境及探视制度，周围仪器之多，报警声不断，护士的紧张繁忙等容易导致病人紧张、恐惧，烦躁，因而要先做好特殊环境的宣教；做好疾病宣教，很多病人不知道自己病情如何，又无法用语言与医护人员沟通，因而床边的护士就应该及时告知病人现在的病情，并说明插管的原因，目的，意义以及自行拔管的危险后果，才能得到病人更好的配合；又因疾病的轻重程度不同，病程长短不一，家庭关系不同，家庭经济状况不同，对疾病的认识不同等等，病人都有不同程度的担忧和焦虑，因此要用心观察及时的沟通交流，虽然病人不能说话，但是我们可以通过手势、图片，写字等方式来交流，并允许病人表达情感需求。
3.2气管插管的妥善固定
使用传统的医用胶布，交叉固定之后，外再加一扁带绕过患者的颈部后，用扁带的两端绑在外露的插管与牙垫上，松紧度一横指为度。
3.3维持有效气囊压力
在给病人插管或更换导管前要检测气囊压是否完好；在导管留置的过程中，每班监测气囊压力并记录，气囊压力维持在25至30cmH2O。
3.4有效的肢体约束
对意识模糊，不配合的患者做适当的约束，约束中松紧度适宜，注意观察局部皮肤，对躁狂明显者，必要时可行肩部约束，约束的手距离床头至少20厘米，而且要打死结以免病人自行解开；护士在护理操作时、生活护理时，以及病人家属探视时，解开病人的约束带时，人不要离开床边，离开后要及时予以约束，要及时向患者及患者家属做好使用约束的宣教，以得到配合与理解；当患者清醒且配合时应及时去除约束。
3.5合理有效的机械通气
在机械通气过程中，医生应根据病人疾病的发展，转归，以及各种检验结果及时调整呼吸机的参数、模式，避免人机对抗明显导致病人通气不足而引起烦躁；呼吸机发生报警时护士应及时准确地处理，应该满足病人最舒适的需求，因而护士不仅要勤快，还要对呼吸机的使用相当熟悉；在病人使用呼吸机的过程中还要及时评估能否拔管，符合拔管条件的应及时拔管，不要因某些因素未及时拔管，而引起病人机体的各种不适。
3.6合理使用镇静、镇痛剂
对清醒不能耐受气管插管或因疾病的疼痛出现烦躁的情况，要及时汇报给医生，遵医嘱使用镇静、镇痛剂持续静脉微泵泵入，如异丙芬、力月西等，以减轻病人的不适感，减少呼吸机做功而有利于治疗[3]。在使用镇静、镇痛过程中护士还要注意观察病人的神志、生命体征的变化，做好RASS镇静、NRS镇痛的动态评分，根据评分调整剂量，使病人得到最舒适的镇静、镇痛效果，又避免不安全的意外事件发生。
3.7规范的护理操作
严格遵守各项护理操作规程，加强巡视，制定有关操作的步骤及注意事项。病人插管的首班护士要做好导管的高危标识，并记录导管的刻度，因此每班的交接班，护理操作前后都要观察导管的刻度，并做好记录，若有滑脱要及时复位，及时固定。护士在给病人做任何操作都要有两人以上配合，将气管导管从呼吸机支架上取下，固定良好，操作动作要做到轻、稳、准，不要强拽，强拉，以免导管的滑脱。当病人病情允许，生命体征平稳，使病人处于半卧位或低半卧位；保持病室的温湿度适宜，病室的气氛不要过于紧张，当家属探视时，让家属多开导多鼓励病人，可以适当放一些轻松愉快的音乐转移病人的注意力；护士也要多关心体贴病人，满足病人最基本的需求。护士不仅要眼快、手快，还要有灵活应变的能力。
3.8加强业务知识的培训
对ICU护士进行专科培训（认知知识的培训）和评估技巧的培训（护理对策的培训）。护士应加强巡视，完善意外事故处理的流程，当病人真的发生意外拔管，护士也要做好应急处理，第一时间给病人吸痰，保持气道通畅，立即给病人面罩吸氧或呼吸球囊辅助通气，同时立即通知医生到病人床边，推抢救车于病人床边，备好气管插管包，密切观察病人的各项生命体征的变化，及时抽血气，协助医生做进一步的处理，包括予以无创辅助通气或重新气管插管等，做好相关的监测，相关的记录，还要及时向科主任护士长做好书面汇报工作，以便事后讨论分析提出整改措施，加强有关气道管理的专业培训，对意外拔管有充分认识，提高责任心，确保病人安全，提高插管病人的护理质量。
3.9合理调配人力资源
UEX夜间的发生率比日间高，有研究显示43%发生在夜间，77%发生在护士不在床边[4]。在现有的人力资源的前提下，要用人所长，充分发挥个人的积极性，对于低年资的护士实行传、帮、带的模式，护士长应根据病人的病情、数量，实行弹性排班、动态排班，保证病人的安全，护理的安全，提高护理质量。
4.总结
UEX是临床风险管理不容忽视的重要问题，UEX既是机械通气中常见的并发症，也是不良的护理事件，轻则致病人气道损伤，重则延长住院时间，增加住院费用，增加病人住院感染率，直接关系到患者的生命安全，也是增加医疗纠纷的隐患。因此医护人员在工作中都要有认真、严谨的作风，要及时观察，及时评估，及时调整，及时解决问题，要从为了病人一切，一切为了病人出发，认真负责地做到细心，耐心，热心，责任心，加强巡视，加强交接，充分认识到UEX的危害，应认真分析并采取有效的护理对策，做到防范于未然，从现在做起，从我做起，人人都参与预防UEX，以此来提高ICU的护理质量。
【参考文献】
[1]断摄霞，王虹艳，郭秀茹等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J]．国外医学护理学分册，1999,18（10）：457-458.
[2]方力争，周畔，方强等.气管插管非计划性拔管的护理因素和预后分析[J].护士进修杂志，2003.15（5）：404-406.
[3]沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006,41（1）：68-71.
[4]林蕾蕾，颜美舒.气管插管非计划性拔管的护理进展[J].上海护理，2008,8（5）：69-71.