陈禹(沈阳市胸科医院辽宁沈阳110044)
【中图分类号】R786.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0160-02
【摘要】目的探讨经支气管镜下介入治疗4种类型支气管结核的临床疗效。方法对35例支气管结核患者在全身常规抗结核治疗的同时，联用支气管镜下介入治疗，根据镜下病变情况选择冲洗、钳夹清除、高频电凝及球囊扩张术治疗，后再局部管腔内注入抗结核药物异烟肼+阿米卡星。结果35例患者支气管结核病变治疗效果显著33例，气道阻塞未改变、气管及肺部病变加重各1例。结论经支气管镜下介入治疗支气管结核的疗效确切，大大提高了支气管结核的治愈率。
【关键词】支气管镜介入治疗支气管结核
支气管结核（endobronchialtuberculosis,EBTB）是肺结核的一种特殊类型，临床上并不少见。由于BETB症状、影像学等缺乏特异性，往往被误诊，漏诊，单纯合身抗结核治疗效果不理想，容易遗留后遗症。为探讨有效的治疗方法，笔者回顾分析了2007年9月至2012年5月经支气管镜检查及临床确诊的EBTB患者35例，经支气管镜下介入治疗临床疗效分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2007年9月至2012年5月35例EBTB患者全部经支气管镜组织活检确诊和（或）刷检涂片找到抗酸杆菌确诊为EBTB并需镜下治疗。其中男性10例，女性25例，年龄18～42岁，平均年龄26岁，35例患者在肝肾功能正常的基础上行2HRZE/6HR方案进行全身抗结核治疗。
1.2临床症状
胸部影像及支气管镜下表现
1）13例患者均有刺激性干咳，发热，喘息，声嘶症状，肺部可闻及鼾鸣音，胸部CT表现：均有明显支气管狭窄或阻塞，伴有肺叶不张，肺部无结核活动性病变，支气管镜下表现：粘膜充血水肿及糜烂，便面被覆盖干酪样坏死物质、管腔狭窄。
2）18例患者均有低热、咳嗽、黄白痰症状，胸部CT表现：均有不同程度支气管狭窄，肺部浸润或实变阴影，其中肺部空洞3例。支气管镜下表现：肉芽组织增生呈息肉状、结节状并向管腔内突出，表面附干酪样坏死物质，伴明显管腔狭窄。
3）2例主要症状为剧烈咳嗽、发热、呼吸困难，肺部闻及明显干鸣音，镜下管壁粘膜光滑、坚韧，管腔呈瘢痕狭窄，白色粘稠或脓性分泌物阻塞管腔。
4）2例仅有轻咳，胸部CT提示：左侧肺门淋巴结肿大，肺内阻塞性炎症，镜下均为左肺下叶B6支气管肉穿阻塞，表面可见少量白色干酪物，考虑有淋巴结穿透。
1.3气管镜下介入治疗
按常规进行支气管镜检查前的准备，支气管镜进入后先将病变部位分泌物或稀薄坏死物采用持续负压吸引干净，然后对粘膜糜烂，被覆干酪样坏死物质的气道狭窄病变采取反复钳夹，清除干酪样坏死物织，对肉芽组织增生阻塞管腔的病变，采用高频电凝治疗，反复数次，管腔扩大；对瘢痕狭窄的气道实施球囊扩张术，后生理盐水反复冲洗，所有患者治疗完毕后向病灶气管内注入异烟肼0.4克+阿米卡星0.4g。病变严重程度决定支气管镜下治疗次数，最少2次，最多8次，每次历时30～90min，每每隔7～14天1次。
2结果
2.1治疗效果
治疗3个月后观察疗效：23例患者显效，肺不张阴影或浸润阴影消失，镜下抗酸杆菌涂片镜检连续2次阴性，支气管镜下见支气管粘膜充血，水肿基本消失，糜烂溃疡，干酪样坏死物及增殖肉芽消失，管腔通畅，临床症状基本消失。10例患者有效，肺不张改善，镜下抗酸杆菌图片连续2次阴性；支气管镜下见粘膜程度充血，水肿及溃疡，坏死物，增殖肉芽缩小至治疗前的1/2，管腔有轻度狭窄，患者症状较前改善，有2例患者治疗无效，1例为严重瘢痕狭窄型，咳嗽，喘息症状未见缓解。1例为结核性支气管淋巴瘘，淋巴结破溃至支气管管腔形成瘘管，可不断溢出干酪样物质；引起支气管播散，镜下所见气道病变无明显改善，肺部阻塞性炎症逐渐加重。
2.2不良反应
35例患者均未出现气道穿孔、大出血等不良反应，6例患者在治疗过程中有少量出血，经局部支气管管腔内应用肾上腺素，血凝酶或冰盐水吸引止血处理，出血停止。1例患者出现发热，咽喉肿痛等不适症状，2天后自行缓解。
3讨论
EBTB患者在全身抗结核治疗的基础上进行支气管镜下介入治疗。吸引、钳夹清除支气管腔内的分泌物及干酪样坏死组织，高频电凝可清除钳夹困难的干酪样坏死组织及肉芽增殖病灶，使闭塞、狭窄的支气管腔再通，改善通气功能，同时使病灶中的Mtb变性坏死，加快痰菌转阴。球囊扩张术可使瘢痕狭窄的管腔内径增大、通畅。
2例无效病例讨论：1）球囊扩张可迅速缓解阻塞症状，对于发生再狭窄及严重瘢痕狭窄病例仍需考虑采用植入支架等治疗；2）据有关报道：对于结核性支气管淋巴瘘采用瘘口周围粘膜下多点穿刺注射药物的方法，收到了良好效果。
支气管镜下介入治疗EBTB疗效确切，能有效解除气道梗阻，减少肺不张，提高EBTB治愈率，且不良反应发生率低。因此，EBTB患者应用抗结核药物全身化疗同时应尽早行支气管镜下介入治疗。
参考文献
[1]张广宇，支气管结核介入诊治的认识和思考，医学与哲学.[J]临床决策论坛版2008.111297.
[2]陶红艳，万毅新等，支气管镜下介入治疗支气管结核气道阻塞82例临床疗效分析，中国防痨杂志，2012.34（1）：29-31.