唐颖（四川省人民医院儿科四川成都610072）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0281-02
【摘要】PICC保留时间长、感染率低、操作成功率高，适合极低出生体重儿或超低出生体重儿。本文就PICC针对新生儿的适应证、操作方法、置管术后护理及并发症防治等综述如下。
【关键词】PICC新生儿应用护理
经外周置入中心静脉导管（PICC）指由外周静脉穿刺置管，尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管，常为患者提供中至长期静脉输液治疗等。PICC保留时间长、感染率低、操作成功率高，尤其适合极低出生体重儿或超低出生体重儿[1]。
本文就PICC针对新生儿的适应证、操作方法、置管术后护理及并发症防治等综述如下。
1PICC适应证
需进行大静脉输液的患儿：⑴23～30周的早产儿或体重<1500g的VLBWI；⑵需中长期输液，外周静脉条件差；⑶需使用高渗药物或粘稠性液体；⑷需要使用输液泵或压力输液、外周静脉限制；⑸需应用刺激性或毒性药物。
2操作方法
2.1确定穿刺点
可用于PICC的静脉包括属浅静脉的贵要静脉、头静脉等；属深静脉的腋静脉、股静脉等。贵要静脉直径最大、血流最大及到上腔静脉距离最近而成为首选[2]，其置管成功率可达100%[3]。最佳穿刺点为肘窝下约2cm处，经下肢血管置管易发生肢体血管栓塞，故尽量不选择。经距离较长的左侧路径插管难度较大且易损伤血管内膜，所以最好选择右侧路径[4]。
2.2导管选择
根据患儿情况尽可能选择型号最小的4G/1.9Fr导管，以减少静脉炎和血栓形成。
2.3确定导管长度
置管要求导管头部位于上腔静脉中上段，约胸骨右缘第二、三肋间为佳[5]。置患儿于平卧位，穿刺侧手臂外展90°。从预穿刺点开始，沿静脉行程至右胸骨旁线第三肋间长度为修剪长度。取无菌巾垫于患儿手臂下，以穿刺点为中心，以75%酒精、碘伏消毒各3次，铺无菌洞巾，更换灭菌手套，修剪导管长度，生理盐水预冲导管、肝素帽，修剪小块纱布用于穿刺点止血。
2.4插管
再次消毒，待干，扎止血带。以5～30o进针，撤出针芯，送入导入鞘，松止血带，按压导入鞘上端静脉处以防出血。用镊子夹住导管前端沿穿刺针头向前推进，以每次0.5cm缓慢推进，可减少血管刺激、并能使导管更容易漂浮在中心循环的适当位置[6]。导管到达肩部时，将患儿头部转向穿刺侧，下颌贴近锁骨，送入导管至所需长度后，将导入鞘撕裂，继续送导管至皮肤参考线。按压止血后，清洁皮肤，用纱布块压于穿刺点上方，以无菌胶布覆盖圆盘，用透明敷贴固定接肝素帽。
2.5位置确认
拍X光片确认导管位置。Schweickert[7]等认为，PICC尖端可位于腔静脉的下1/3或者接近上腔静脉于右心房连接处，此处允许导管漂浮在血管内，从而减少静脉血栓、导管相关血行感染等并发症。
3置管术后护理
3.1穿刺部位护理
加强巡视，严密观察体温和穿刺点情况，注意观察局部有无红肿、疼痛、出血等异常。置管后24h更换敷贴一次，以后每周更换1～2次或在敷贴松动或潮湿时随时更换。肝素帽每周更换1次，有血液回流时及时更换。更换敷贴时严格无菌操作，撕敷贴时从下往上。穿刺点周围皮肤及导管外露部分用碘伏消毒，可使局部皮肤形成一层棕色薄痂，对防止细菌入血有肯定疗效[8]。
3.2封管
临床上多采用SASH封管方式（S：生理盐水；A：药物注射；S：生理盐水；H：肝素溶液）。间歇治疗新生儿，每12h或每次治疗后应以含1U/ml肝素的液体3～10ml正压封管。在输注高渗性、高刺激性药物前后，以20ml盐水以正压脉冲式连续推注[9]，可在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。
3.3留置天数
国外文献报道导管留置天数最长达2年[10]，其主要并发症多发生在应用的中短期间，不随留置天数延长而增加，故只要留置期间无并发症，不影响导管留置，就可延长使用时间。
3.4维护宣教
保持穿刺部位清洁干燥，密切观察穿刺点周围皮肤，严格交接班，认真记录，患儿淋浴时须用保鲜膜将患肢缠绕，防止渗水。
3.5拔管护理
拔管时去掉敷料并消毒局部，捏住导管，与皮肤平行缓慢地抽出导管，以无菌纱布轻压，胶布固定。导管拔出后检查其长度及完整性，进行记录。其长度应与放置时一样或稍长，因体位及导管材质、导管牵拉等可能使导管略有增长。
4常见并发症及防治
4.1穿刺相关并发症
4.1.1送管困难：患儿体位、导管位置、静脉瓣与静脉痉挛、瘢痕等可致。可适当调整病儿体位或稍停顿后再行送管。也可抽取等渗盐水，边冲边送导管，有助于导管头部漂浮到位。
4.1.2出血/血肿：出血时压迫穿刺点止血，必要时在针眼处予棉球凝血酶粉剂加压包裹。
4.1.3穿入动脉：进针过深或穿刺角度过大即可能穿入动脉，血液喷射状流出。应掌握局部解剖情况，尽可能皮肤表浅进针，穿刺进针的角度不能过大。
4.1.4空气栓塞：穿刺时患儿深吸气或PICC处于开放状态，可造成空气栓塞。因此，穿刺前患儿最好镇静处理，穿刺时PICC需处于封闭状态，以防气体从穿刺针进入血管。
4.2穿刺后并发症
4.2.1静脉炎：每天观察穿刺点有无红肿、渗液，有无疼痛反应和出现硬结，在肘上四横指处测量上臂周径。一旦发生及时处理，如抬高患肢，行热敷或硫酸镁湿敷。国内研究指出[13]，以水胶体敷料敷贴于患处，可明显改善局部红肿、疼痛，减轻静脉炎症状。
4.2.2局部感染：穿刺点红肿、局部脓性分泌物。应加强局部护理，保持穿刺点清洁和干燥。
4.2.3全身感染：患儿不明原因发热和血白细胞计数增高。多数学者主张拔除导管，其指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗生素治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染。预防关键是置管时严格无菌操作，在接触患儿前彻底洗手。
4.2.4导管堵塞：血栓性堵塞常见于导管放置时间较长，堵管时应用肝素盐水冲管，如无法复通可以采用尿激酶溶栓。非血栓性堵管多由于长期输注全静脉营养液、血浆、白蛋白等，可用0.1mmol/L盐酸清除非配伍药物沉积，用70%乙醇清除脂肪乳剂，降低pH提高溶解度溶解沉积物[16]。为预防导管堵塞，应正确合理利用导管，不能经导管输血、抽血；输液时应用输液泵输注，防止血液倒流；并正确封管。
4.2.5导管异位：导管异位会引起穿刺侧肢体肿胀，X摄片可证实。当发现移位，若距离较小，可拔出导管5～6cm后用5～10ml生理盐水冲管，导管可随回心血流入上腔静脉；如移位距离大，则应拔管。
4.2.6皮肤过敏：PICC留置中，部分患儿皮肤易出现湿疹样改变。应加强观察，可用等渗盐水清洗，必要时外涂含皮质激素软膏，用无菌纱布包扎，每日换药。
5小结与展望
PICC一次置管成功率高，它避免了反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦和恐惧，提高了患儿的生存质量，在新生儿的应用是此项技术的不断拓展与开发的必然趋势。
参考文献
[1]FooR,FujiiA,HarrisJA，eta1.ComplicationsintunneledCVLvers-usPICCLinesinveryLowbirthweightinfants[J].Perinatol,2001,21:525-530.
[2]IslamS,LoewenthalMR,HoffmangR.UseofPeripherallyinsertedcentra1cathetersintheManagementofRecalcitrantMaxillofacialInfection[J].OralMaxillofacSurg,2008:330-335.
[3]沈建英,呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志,2001,36(10):785-786.
[4]徐思多.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1990.53-55.
[5]崔其亮,陈丽萍,林冰清,等.早产儿经外周穿刺中心静脉导管置管91例次应用分析[J].中国实用儿科杂志,2002,17(11):679-680.
[6]MicklerPA.NeonatalandPediatricPerspectivesinPICCPlacement[J].TheArtandScienceofInfusionNursing,2008,31(5):282-285.
[7]SchweickertWD,HerlitzJ,PohlmanAS,etal.Arandomized,controlledtrialevaluatingpostinsertionneckultrasoundinperipherallyinsertedcentralcatheterprocedures[J].CritCareMed,2009,37(4):1-5.
[8]陈建霞,魏彦红,刘春娇.腹部手术病人采用PICC置管的临床应用及护理[J].现代护理,2002,8(3):238.
[9]黄红健,彭南海,柏屏.经外周导入中心静脉置管的临床应用进展[J].中国实用护理杂志,2004,20(10A):73-75.
[10]MillerKD,DeitrickCL.ExperiencewithPICCatauniversitymedicalcenter[J].IntravenNurs,1997,20:141-147.