史迎宾王顺利张林锋杨延良李国艳
郑州市骨科医院骨肿瘤病一科河南省郑州市450052
摘要：［目的］探讨采用病灶内扩大刮除、同种异体骨或软骨下植骨骨水泥填充修复骨缺损治疗距骨良性肿瘤或肿瘤样病变的临床应用可行性。方法：回顾分析2011年11月～2014年10月本科治疗的16例距骨病变的患者。男12例，女4例，平均年龄38岁（6～58岁）。其中：软骨母细胞瘤2例，骨巨细胞瘤4例。邻关节骨囊肿7例，软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例，单纯性骨囊肿2例，所有患者术前均经仔细评估确定病灶的完整性，通过踝关节周围切口或者经内外踝截骨显露病变，术中仔细刮除病变组织，应用磨钻及电刀处理病灶腔壁，同种异体骨或软骨下植骨骨水泥填充修复骨缺损，截骨的内外踝使用空心钉内固定。结果：本组患者全部获得随访，中位随访15个月，无局部复发及转移发生。复查X线片示所有患者均无软骨下骨骨折，截骨端愈合良好。结论：对于距骨的肿瘤或肿瘤样病变可以选择内外踝截骨病灶扩大刮除、软骨下植骨骨水泥或同种异体骨填充修复骨缺损，该方法具有操作简单、肢体功能恢复理想、近期复发率低、病人易于接受等优点。远期疗效有待进一步观察。
关键词：距骨良性肿瘤或肿瘤样病变；内外踝截骨；扩大刮除术；软骨下植骨
距骨骨肿瘤及瘤样病变发病率低，良性骨肿瘤及瘤样病变的发病率远高于恶性骨肿瘤的发病率。从发病部位来看［1］，距骨的良性肿瘤或肿瘤样病变相对于全身其他部位少见，国内外多是个案报道。本文对我院2011年11月～2014年10期间16例距骨病变的患者，均经临床、影像、手术病理证实的发生于距骨的良性肿瘤或肿瘤样病变的影像资料进行回顾性分析，并结合近几年相关的文献报道，现报道如下。
1．资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2011年11月～2014年10月本科治疗的16例距骨良性肿瘤或肿瘤样病变的患者。男12例，女4例，平均年龄38岁（6～58岁）。全部病例均行X线平片检查，以及CT、MRI平扫，并经过术后病理证实，其中软骨母细胞瘤2例，骨巨细胞瘤4例。邻关节骨囊肿7例，软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例，单纯性骨囊肿2例；病史4个月～15年不等；平均15.6个月，所有患者均有踝部疼痛不适表现。
1.2治疗方法
所有患者术前均经仔细评估确定病灶的完整性，通过踝关节周围切口或者经内外踝截骨显露病变，采用硬膜外麻醉，在气囊止血带下进行手术。切口采用踝关节周围切口，切开皮肤、皮下组织，不游离骨膜，显露内外踝后，用摆锯在内外踝相当于胫骨下关节面的平面斜形截断，用巾钳将内外踝连同关节囊、韧带向远端翻转，此时距骨暴露清楚，通过内外踝截骨显露病变，术中仔细刮除病变组织，应用磨钻及电刀处理病灶腔壁，其中1例软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿软骨下植骨骨骨水泥填充，其余患者均采用同种异体骨填充修复骨缺损，截骨的内外踝使用2枚空心钉内固定。术后短腿石膏固定8-12周后可不负重行走。
1.3疗效评定
疗效评价采用Hawkins评分[2]：①疼痛：无痛6分，疲劳痛3分，走路痛0分；②关节活动度：完全正常3分，部分正常2分，关节融合1分，畸形愈合0分；③跛行：无3分，存在跛行0分。其中，第②项为胫距及距下关节分别评分，3项满分15分，优13～15分，良10～12分，可7～9分，差≤6分。
1.4统计学分析
利用SPSS15.0软件对数据进行对比分析，治疗前组与治疗后组Hawkins评分评分比较采用Wilcoxon检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2．结果
本组16例患者，所有患者均获得随访，随访6～40月，平均24个月。16例全部愈合，愈合时间3～8个月，平均5.4个月，愈合率为100%。16例患者均无复发。根据上述评价标准进行疗效评价，治疗后6个月和治疗前Hawkins评分比较有统计学意义，P<0.05。
3．讨论
相对于全身其他部位，如对于长管状骨和中轴骨而言，发生于手足骨的肿瘤或瘤样病变较少见。王桂宁[3]等报道距骨和跟骨良性肿瘤或肿瘤样病变的影像分析，11例病例中距骨5例，其中动脉瘤样骨囊肿2例，腱鞘囊肿1例，骨巨细胞瘤1例及骨样骨瘤1例。本组病例16例，软骨母细胞瘤2例，骨巨细胞瘤4例。邻关节骨囊肿7例，软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例，单纯性骨囊肿2例。和文献报导的病例分布相似。
由于距骨解剖位置较深并且血供脆弱，距骨的血液供应主要来自胫前动脉跗外侧动脉、三角动脉和内踝前动脉[4]。胫前动脉分支的颈上支主要分布于距骨头、颈的上方及外侧面，内侧的三角支的血液供应主要分布于距骨颈的后方的三角韧带部位，提供距骨体部的血液供应[5]。通过内外踝截骨暴露病变，不损伤三角韧带及其相应的血液供应，因此，此种手术切口的选择对距骨的血液供应影响最小。术中显露充分，能最大限度地保护距骨周围的软组织，从而保护了距骨的血液供应。本组16例病例，通过内外踝截骨暴露病变，术中仔细刮除病变组织，应用磨钻及电刀处理病灶腔壁，随访6～40月，平均24个月，术后无病变复发及距骨坏死发生。
通过本组病例观察，采用病灶内扩大刮除、同种异体骨或软骨下植骨骨水泥填充修复骨缺损治疗距骨良性肿瘤或肿瘤样病变治疗距骨良性骨肿瘤及瘤样病变有较好的临床疗效。通过内外踝截骨暴露距骨。显露充分，术中能彻底刮除病灶，术后复发率低，植骨愈合率高，距骨坏死发生率低，关节面软骨下同种异体骨移植有效防止单纯骨水泥填充时对关节面软骨的损伤，并发症少，关节功能恢复良好，是临床治疗距骨良性骨肿瘤及瘤样病变的一种实用、效优的方法。值得临床应用。本组病例均无复发，可能和样本量较少以及随访时间较短有关，需进一步大样本以及长期病例随访观察。
参考文献：
[1]杨发军，丁易，牛晓辉足部骨肿瘤及瘤样病变的发病特点分析［J］山东医药2011年第51卷第28期.
[2]HawkinsLG.Fracturesoftheneckofthetalus[J].J.boneJoint.SurgAM，1970，52：991-1002.
[3]王桂宁，张家雄，陈茵茵距骨和跟骨良性肿瘤或肿瘤样病变的影像分析［J］《海南医学》2010年第21卷第14期
[4]黄昌林，崔华明，黄华，等.距骨骨折脱位手术入路的解剖研究与临床应用[J].中华骨科杂志，1994，12（12）：736.
[5]邵云潮，张光健，周建平，等.距骨的血液供应及其临床意义[J].中华骨科杂志，1997，17（7）：457.