牡丹江市第一人民医院157001
【摘要】目的：对腹腔镜胆囊切除+腔镜胆总管切开探查取石术（LC+LCBDE）和腹腔镜胆囊切除+内镜下括约肌切开取石术（LC+EST）微创手术的应用探讨。方法：回顾性分析了2013年5月到2015年5月在我院胆囊结石合并胆总管结石156例的病例资料，其中LCBDE组82例，EST组74例，比较观察两组的术前一般资料、手术成功率、手术时间、术中失血量、术后第3天丙氨酸氨基转移酶（ALT）值和总胆红素（TBIL）值、术后近期并发症、总住院时间及住院费用等指标。结果：LCBDE82例，EST74例，无手术死亡，LCBDE组在术住院时间、住院费用优于EST组（P<0.05），EST组术中出血量低于LCBDE组（P<0.05），术后并发症、结石残余和复发等方面2组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：两种微创治疗组合各有优势，应该严格掌握适应病证，合理选择治疗方式。
【关键词】微创手术；胆总管探查术；应用探讨
随着近年腹腔镜胆囊切除术的发展，越来越多的外科医生开始用微创的观点去治疗胆总管结石。许多胆总管结石可以通过十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜进行微创治疗，然而由于胆总管结石病理生理的多样性，单纯使用一种微创的方法不能适用于所有的胆总管结石，所以腹腔镜胆道探查取石术和内镜乳头括约肌切开取石术应运而生，并被证明是安全的、性价比最高、最有效的治疗方法[1]。我院在2013年5月到2015年5月这两年收集的156例胆总管结石患者分为两部分，分别进行了腹腔镜胆囊切除+腔镜胆总管切开探查取石术（LC+LCBDE）和腹腔镜胆囊切除+内镜下括约肌切开取石术（LC+EST），现报告如下。
1.材料与方法
1.1一般材料
对我院2013年3月到2015年3月进行胆总管探查术的156例患者及治疗的临床效果进行回顾性分析。本组156例，男性83例，年龄35-65岁，平均53.6岁;女性73例，年龄29-70岁，平均45.2岁。其中接受LCBDE有82例，其中男50例，女32例，年龄29-65岁，平均（46.3±5.5）岁。接受EST有74例，其中男33例、女41例，年龄30-70岁，平均（47.28±6.3）岁，两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
LCBDE组采用四孔法，气管插管，全身麻醉，建立气腹，穿刺Trocar，置入腹腔镜及操作器械。探查后解剖Calot三角，处理胆囊动脉，游离、结扎胆囊管。术中暂不切除胆囊，电凝钩电切解剖肝十二指肠韧带浆膜层，用细针穿刺予以证实胆总管，于腹腔镜下胆总管前壁电钩切开1-1.5cm，术中胆道镜取净胆道结石。取石后留置T管或行一期缝合，常规切除胆囊，留置腹腔引流管。LCBDE有8例经胆囊管胆道镜探查取石，术中充分游离牵引胆囊管，靠近颈部结扎胆囊管，纵行切开胆囊管，扩张胆囊管后，经胆囊管胆道镜取出胆总管结石，Hem-o-lok夹闭或镜下可吸收线缝合胆囊管残端[2]。EST组左侧卧位，静脉强化麻醉。先行ERCP检查，内镜插至十二指肠降段并找到十二指肠乳头，经主乳头开口插管行胆管造影（ERCP）。确定是否有胆管结石及结石的大小、数量和位置后，在导丝引导下插入切开刀，在11点或12点方向将乳头切开0.5-1.5cm。对于直径<1.0cm的结石，直接用取石网篮取出或气囊拖出;对较大结石取出困难时，可先将结石碎石网篮粉碎后再取出，取石后常规造影检查有无结石残留，对碎石后多次取石、乳头水肿明显、操作时间长者留置鼻胆管引流（ENBD）3-7天，用于术后引流胆汁和冲洗胆管。
1.3术后观察指标
术后住院观察，出院后定期随访。主要观察指标有：中转开腹、结石残余、高淀粉酶血症（胰腺炎）、胆漏情况、术后第3天丙氨酸氨基转移酶（ALT）值和总胆红素（TBIL）值、住院时间及住院费用等。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验，两两比较用t检验。
2.结果
LCBDE组成功率为95.9%，1例LCBDE因取石较大并嵌顿于胆总管下端中转开腹，3例行胆总管一期缝合术，余均留置T管4-6周;2例LCBDE术后腹腔引流管引流出少量胆汁样液体，肺部感染1例，T管拔出后胆汁性腹膜炎1例，均经非手术治疗后治愈。EST组成功率为94.5%，1例接受EST的患者因结石较大嵌顿于胆总管下端、3例患者因乳头变异转为LCBDE，2例出现一过性高淀粉酶血症，但无明显腹痛、黄疽等不适，经禁食、抑酶、抗感染、对症治疗2d后血淀粉酶正常，两例术后黑便，均经内科治疗好治愈。术后情况术后观察LCBDE组术后住院时间、手术时间最长；EST组手术费用最多，但术中出血最少。两组病例的术后残石率、术后胆漏差异无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
内镜乳头括约肌切开取石术（EST）与腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）是目前微创治疗胆总管结石最主要的2种方式。本研究中两组在年龄、体重指数、ASA评分、胆总管直径、住院时间上差异并无显著性，所以能够较准确的得出两者之间的差异和优劣。LCBDE应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。但是由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长，留置T管也会直接影响患者术后的恢复。EST较传统手术具有较大优势：不开腹，不麻醉，痛苦小，恢复快，但EST永久破坏了Oddi括约肌功能，而且由于EST具有一定的创伤性，并受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响，因而术后有发生出血、穿孔急性胰腺炎等并发症的出现[3]。
4.结论
综上所述，LCBDE与EST均为胆总管结石的微创治疗方法，就治疗效果来看，两种术式均有安全、可靠的、创伤少、恢复快的特点，两者治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，结合医生的经验水平及当地的医疗设备水平选择最适合的治疗方案。
参考文献：
[1]王行雁，徐智，王立新，侯纯升，凌晓锋，修典.胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：515--517
[2]邹浩，朱红，张小文，王琳，李晓，王棍，王炳煌.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J].广东医学，2011，32（10）：1319--1321
[3]李蛟，贺启贵，张煌.微创技术在传统胆总管探查术中的应用[J].山西医药杂志，2010，39（2）：133--134