沈阳二四二医院心血管内科辽宁沈阳110034
【摘要】目的探讨不同剂量瑞舒伐他汀对不稳定性心绞痛（unstableangina，UA）患者血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）和高敏C反应蛋白（highsensitiviveC-reactiveprotein，hs-CRP）的影响。方法135例不稳定性心绞痛患者随机分为对照组、常规剂量组和大剂量组，每组各45例。对照组给予常规药物治疗，常规剂量组和大剂量组在常规药物治疗基础上分别给予瑞舒伐他汀10mg/d，20mg/d口服，连续用药12周。治疗前后测定血清Hcy和hs-CRP水平。结果UA患者早期予瑞舒伐他汀治疗后可使血清Hcy和hs-CRP水平较对照组明显下降，大剂量组较常规剂量组改变更加显著。结论早期使用瑞舒伐他汀治疗可明显减轻UA患者冠状动脉粥样斑块的炎症反应，从而稳定斑块，改善预后。
【关键词】瑞舒伐他汀；心绞痛，不稳定型；同型半胱氨酸；C反应蛋白；高敏
近年血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）和高敏-C反应蛋白（highsensitiviveC-reactiveprotein，hs-CRP）作为心血管疾病的独立危险因子已经受到较广泛的关注，有研究表明二者浓度增加与心血管疾病发生的危险程度呈正相关。本研究通过观察不稳定性心绞痛患者早期应用不同剂量的瑞舒伐他汀对血清Hcy和hs-CRP水平的影响，探讨不稳定性心绞痛患者早期应用他汀类药物的必要性。
1.对象与方法
1.1对象
连续选择2014年1月-2014年6月在我院心血管内科住院不稳定性心绞痛患者，共135例。所有患者在入院前2个月未服任何调脂药，患者在入院次日清晨抽血检查后随机分为三组，按入选顺序随机分成3组，每组各45例，三组在性别构成、年龄、心脏事件及危险分层无统计学意义，均签署知情同意书。
1.2入选标准
本研究中不稳定性心绞痛诊断按照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会2007年公布的“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”[1]。
1.3排除标准
①严重肝肾功能不全者；②他汀类药物过敏者；3既往6个月内有急性心肌梗死或脑血管病史者；④合并周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者；5入院前给予介入治疗、心肺复苏术后或服用他汀类药物者；⑥近１个月内服用过炎症抑制药物如非甾体类消炎药、类固醇类药物者；⑦原有慢性充血性心功能不全者；8急慢性感染者、恶性肿瘤、慢性结缔组织病及免疫性疾病患者。
1.4方法
各组患者均接受常规治疗（吸氧、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物）。在此基础上，常规剂量组和大剂量组分别给予瑞舒伐他汀（阿斯利康，国药准字J20120006）10mg/d和20m/d，每晚睡前口服，连续12周，对照组不予他汀类药物。监测患者神经系统、消化系统等不良反应。服药期间出现肌痛同时肌酸激酶≥正常高限５倍、天门冬酸氨基转移酶≥正常高限３倍、肌酐≥221μmol/L等严重不良反应时需停药。治疗前及治疗后1周、4周、12周抽血检查Hcy和hs-CRP浓度。
Hcy试剂盒由德赛诊断系统（上海）有限公司提供。应用免疫透射比浊法测定血清中hs-CRP浓度。严格按照试剂盒操作步骤进行检测，样本全部收集完成后，一次性成批检测。
1.5统计学处理：采用SPSS21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用t检验，多组间比较用方差分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1三组治疗前后血清Hcy和hs-CRP浓度比较
2.2不良反应
大剂量组有2例出现肝酶升高，但未达停药标准，故将药物减量，退出研究；1例出现肌痛，退出研究。完成随访的患者中均未见与药物有关的明显肝、肾损害、肌溶解等严重不良反应。三组在肝功损害、消化道反应、肌痛、横纹肌溶解、乏力、过敏反应、神经系统损害方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
大量研究显示[2][3]，Hcy代谢异常导致的高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteine，HHcy）是冠心病发病的独立危险因子。Hcy是蛋氨酸转为半胱氨酸的过程中形成的中间产物。当Hcy浓度升高时形成的同型半胱氨酸巯基内酯，不但参与粥样硬化斑块的形成，还可引起血小板聚集并促进血栓形成；Hcy还可通过产生活性氧，抑制NO合成，造成血管平滑肌持续性收缩，加速动脉粥样硬化；此外Hcy还能活化多种炎症因子并引起促炎因子水平升高，导致冠状动脉粥样硬化斑块不稳定。有研究表明，炎症反应和自身免疫系统的激活与斑块不稳定之间存在密切关系，随着炎症反应加强，动脉粥样硬化斑块的不稳定性也增加[4]。hs-CRP是一种敏感的急性非特异性炎症反应标志物，炎症及组织损伤可促进hs-CRP产生，并加重炎性反应过程。在动脉粥样硬化斑块形成过程中，hs-CRP可与脂蛋白结合激活补体系统，产生大量炎症介质并释放氧自由基从而造成血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落，加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄的发生，因此hs-CRP已被证实是致心血管疾病的独立危险因素，其升高程度与病情严重程度及近期预后密切相关[5]。
UA的基本病理特点是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定。本研究显示于UA早期三组患者血清hs-CRP、Hcy水平增高，并且hs-CRP与Hcy水平呈显著正相关。应用瑞舒伐他汀治疗1周后，Hcy及hs-CRP水平即开始降低，治疗12周后下降更加明显，其中大剂量组较常规剂量组降低更加显著，同时大剂量组不良反应未见明显增加，而对照组治疗前后Hcy及hs-CRP水平改变不明显。因此证实瑞舒伐他汀作为新型竞争性羟甲基戊二酸单酰基辅酶A还原酶抑制剂的代表药物，不但具有强效调脂作用．还可通过有效降低血清Hcy及hs-CRP水平发挥改善血管内皮功能、抗炎稳定斑块、抑制血管平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集和血栓形成等独立于调脂外的多效性作用，为UA患者早期应用他汀类药物提供了进一步的依据。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35：295-304.
[2]ChaiHT，ChenYL，ChungSY，etal.Valueandlevelofplasmahomocysteineinpatientswithanginapectorisundergoingcoronaryangiographicstudy[J].IntHeartJ，2011，52（5）：280-285.
[3]AlterP，RuppH，RomingerMB，etal.Associationofhyperhomocysteinemiawithleftventriculardilatationandmassinhumanheart[J].ClinChemLabMed，2010，48（4）：555-560.
[4]WillersonJT，RidkerPM.Inflammationasacardiovascularriskfactor[J].Circu-lation，2004，109（21）：2-10.
[5]SpeidlWS，GrafS，HomykewtezS，etal.High-SensitivityC-reactiveproteininthepreadictionofcoronaryevents[J].Circulation，2002.144（4）：449.
作者简介：
张旭（1974-02），女，硕士，副主任医师，研究方向：冠心病、高血压的基础与临床。