赵海燕代冬梅朱晓琳【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0186-02谵妄是指患者出现意识、注意力、认知力和感知力的短暂波动性障碍，其特点是急性起病，常在数小时或数日内突然发生；病情波动，症状常在24h内出现、消失、或加重、减轻，有明显的波动性。谵妄在ICU患者中尤为多见。在外科患者中，谵妄最常发生于术后[1]。谵妄与死亡率增高，并发症发生增多、住院时间延长、功能和认知障碍恢复不良、生活质量下降、护理费用增加等密切相关。
1谵妄的定义和分类
谵妄定义为一种短时间（数小时至数天）出现的意识和认知障碍，并且随时间而波动。谵妄患者分为3类型：①活动过度型：表现为高警惕状态，对周围环境高度警惕，烦躁不安，精神激动，情绪不稳，喊叫，容易对自己或他人造成伤害。②活动减少型：表现为不易唤醒，反应减少，情感淡漠，软弱无力，与医护人员及家庭成员几乎无交流。老年患者此型较常见，由于无破坏性，通常不容易察觉，也容易误诊为抑郁症，这一型是最危险的，死亡率极高，应引起重视。③混合型：表现为上述两种特征。此型最常见，占46%，活动过度型占30%，活动减少型占24%。
2谵妄的评估工具
2.1精神疾病诊断统计分类手册（DSM）1987年为第四版，DSM-IV是现在精神科通用的国际诊断标准[2]。DSM-IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件:①意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意力不集中、或变换目标能力的降低。②认知的改变（例如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆解释。③在短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动。④从病史、体检、或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果[3]。DSM是诊断谵妄的金标准[2]：但是，在诊断标准中症状的判断、严重程度的分析都要经过专业的精神科培训，所以，DSM是精神科专业人员诊断谵妄的最可靠的工具。
2.2意识模糊评估法（CAM）CAM评估法分为4个方面：①意识状态的急性改变，病情反复波动；②注意力不集中或不注意；③思维紊乱；④意识清晰度（除外意识清晰）。如果有①和②存在，加上③或④的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在。这种方法的灵敏度和特异度分别为94%~100%和90%~95%。
2.3监护室患者意识模糊评估法（CAM-ICU）2001年，Ely根据DSM-IV对CAM进行改良，形成意识状态的简便快捷方法，称为ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）专门为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具，具有快速、方便、正确等特点[4~5]，灵敏度和特异度为85%~100%。CAM-ICU阳性的判断同CAM意识模糊评估，特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，表示存在谵妄。只要患者处于觉醒状态或嗜睡状态，89%的患者可以完成检查，而且研究中有11%不能遵从指令的患者也完成了检查。
2.4护理谵妄观察量表（NU-DESC）考虑到护理人员与患者交流较多，Dejonghe等也为护理人员设计一种新型谵妄病情评价方法（NU-DESC）,经过临床验证UN-DESC与其他的诊断工具有一致性，且简单实用，适合护理人员由于谵妄病情评估。
3谵妄的流行病学
发生谵妄，尤其手术后谵妄，与死亡率增高，并发症发生增多、住院时间延长、功能和认知力障碍恢复不良、生活质量下降、护理费用增加等密切相关。在55岁以上的普通人群，谵妄发生率为1.1%，但年龄大于65岁以后，每增加1岁使谵妄的风险增加2%[6]。而ICU病房高达70~87%[9]。
4谵妄的发病危险因素
谵妄的危险因素分为患者因素和促发因素，见表1。
5谵妄的发病机制
①神经递质学说谵妄的病理生理学中涉及乙酰胆碱、单胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、?-氨酪酸（GABA）、谷氨酸、组胺、内啡肽、等多种神经递质功能的改变。多巴胺和乙酰胆碱受到高度关注。多巴胺功能亢进也可能是谵妄的一个病因，多巴胺通过影响乙酰胆碱的释放而与谵妄的发病有关。②全身炎症学说全身炎症反应与神经功能改变之间存在一种复杂和双向的关系。危重病产生的炎性细胞因子如白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子a和干扰素，有可能通过增加血脑屏障的通透性和改变神经传递引起谵妄。③代谢异常代谢性脑病的共同特征是供给脑部的物质减少（缺氧和低血糖），或者不能提取或利用，脑氧化代谢下降，导致脑功能障碍。④长期应激的作用：疾病或损伤激活交感神经系统和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴，导致细胞水平升高和慢性皮质醇增多症。慢性皮质醇增多症对海马部5-羟色胺的5-HT1A受体产生有害作用，可以导致谵妄。⑤药理学机制抗胆碱药、苯二氮卓类、阿片类药、三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺受体再摄取抑制药、锂剂、所有的抗惊厥药均有致谵妄作用。
6临床表现
6.1广泛的认知功能障碍（核心症状）①知觉障碍主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，但以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性（肝性、肾性）障碍引起的谵妄又表现为警觉性、活动性降低。②思维障碍主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。③记忆障碍记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。
6.2注意力障碍患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。
6.3睡眠-觉醒周期障碍睡眠-觉醒周期失调也有特征性，典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。
7鉴别诊断
①痴呆痴呆是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄[10~11]有研究表明痴呆和谵妄都与脑部低代谢、胆碱能缺失和炎症有关，反映了它们临床、代谢和细胞机制的重叠性。②假性谵妄是指没有器质性损害情况下脑功能一过性失调，如急性躁狂时，临床上可见谵妄的症状和体征，如注意力不集中、不协调的兴奋躁动及认知障碍。
8谵妄的预防与处理
8.1病因的诊断鉴定患者病史及药物治疗现状，纠正造成患者谵妄的药物是治疗谵妄的关键。患者的既往史、现病史、体检、实验室检查，患者所服药物、有否过量、是否服用违禁药物、饮酒与否等情况均可以协助医生对患者谵妄的病因进行判断。此外，环境因素的刺激可以加重患者的谵妄状态。
8.2药物治疗经典的抗精神病药和多巴胺受体拮抗药-氟哌啶醇。氟哌啶醇几乎没有活性代谢产物和抗胆碱作用，镇静作用和低血压作用也很少。氟哌啶醇的锥体外系副作用达10~13%，另外可能发生尖端扭转型室性心动过速，因此在使用时注意QT间期延长，应行心电监测。第二代抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利哌酮、喹硫平，有部分阻滞5-羟色胺受体和多巴胺受体的作用。右美托咪啶，这是一种a2受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠遗忘和麻醉作用。虽然75%的研究得出用右美托咪啶可以降低谵妄的结论，弥补了ICU患者常规使用的可致谵妄的苯二氮卓类药物的不足[12]。但是RuokonenE和PaulM.Szumita的实验性研究并没有发现右美托咪啶与标准治疗(使用丙泊酚或咪唑安定)相比可以降低谵妄发生率[13]。这有待进一步的临床研究证实。
8.3环境的干预:让患者有安全感与定向感，并为患者提供良好的休息空间，避免极度的灯光、噪音和温度的刺激，防止环境因素造成的妄想。保证患者的睡眠环境，对于有感知损害的患者给予及时发现和纠正。尽量少用物理性限制人身方法。
8.4预防谵妄:降低谵妄的发病率和并发症最重要的方法就是预防。预防谵妄需要从多方面入手，正确处理引起谵妄的危险因素。综合性的处理措施是最有效的。如：非药物性措施使药物的应用降到最低，采取措施预防失眠，对视觉和听觉受损的采用沟通交流方法和能适应的设备（眼镜和助听器），血容量不足的早期干预。
参考文献
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作者单位：650000昆明医学院第一附属医院