姚玉洁１尹云霞２杜春玲１陈静３赵志明４曹金凤４李秋贞１李晓冬４通讯作者１．河北省胸科医院河北石家庄０５００００;２．迁安市人民医院河北唐山０６４４００;３．衡水市人民医院河北衡水０５３０００;４．河北医科大学第二医院河北石家庄０５００００
【摘要】目的对女性多囊卵巢综合征的临床特征进行探讨,找到加重PCOS患者代谢紊乱及远期并发症风险的相关因素,从而尽早做出干预,改善PCOS患者的代谢紊乱.方法根据PCOS的诊断标准,制定调查内容,绘制调查表.并由专人对４８４例PCOS患者进行问卷式调查,对其的代谢特点、临床表现进行分析.结果１．PCOS患者的临床表现呈现多样性.２．４８４例PCOS患者中A经典型(OA＋HA＋PCO):２６．０３％(１２６/４８４)、B非PCO型(OA＋HA):３．９３％(１９/４８４)、C排卵型(HA＋PCO):１．８６％(９/４８４)、D非高雄型(OA＋PCO):６８．１８％(３３０/４８４).３．PCOS高雄型血清LH、T、DHEAS、LH/FSH、卵巢总体积、LDL高于非高雄型,差异有统计学意义(P＜０．０５).４．PCOS肥胖型的血清FSH、LH、LH/FSH、HDL值明显低于非肥胖型,差异有统计学意义(P＜０．０５);PCOS肥胖型的FINS、HOMA－IR、TG、LDL明显高于非肥胖型,差异有统计学意义(P＜０．０５);PCOS肥胖型IR的发生率明显高于非肥胖型,差异有统计学意义(P＜０．０５).５．PCOS胰岛素抵抗型血清LH、FSH、LH/FSH、HDL值明显小于非胰岛素抵抗型,差异有统计学意义(P＜０．０５);PCOS胰岛素抵抗型FINS、BMI、TG、LDL明显高于非胰岛素抵抗型,差异有统计学意义(P＜０．０５);胰岛素抵抗型肥胖的发生率明显高于非胰岛素抵抗型,差异有统计学意义(P＜０．０５).６．T与LH、DHEAS、HOMA－IR、LDL、卵巢总体积呈正相关、DHEAS与T、LH/FSH值呈正相关、DHEAS与BMI呈负相关、BMI与FINS、HOMA－IR、TG、LDL呈正相关、BMI与HDL、LH、DHEAS水平呈负相关、FINS与HOMA－IR、BMI、TG、LDL呈正相关、FINS与HDL、LH呈负相关,各个相关系数均具有统计学意义(P＜０．０５).结论PCOS患者分型分析发现雄激素过多、肥胖、胰岛素抵抗加重PCOS患者脂代谢的异常,应尽早采取干预措施.【关键词】多囊卵巢综合征;胰岛素抵抗;雄激素;肥胖【Abstract】Objectivetoexploretheclinicalfeaturesofwomenwithpolycysticovarysyndrome,metabolicdisordersandfindworsenPCOSpatientsaftertheriskfactorsassociatedwithcomplications,thusmakinginterventionassoonaspossible,improvethemetabolicdisorderofPCOSpatients．MethodsaccordingtothePCOSdiagnosticcriteＧria,makesurveycontent,drawthequestionnaire．Andbythepeopleoftypesurveywasconductedin４８４patientswithPCOS,analyzesitsmetaboliccharacteristics,clinicalmanifestation．Results１．TheclinicalmanifestationsofthepatientswithPCOSpresentpersity．２．Atypicalin４８４patientswithPCOS(OA＋HA＋PCO):２６．０３％(１２６/４８４),andhepatitisBthePCO(OA＋HA):３．９３％(１９/４８４),typeCovulation(HA＋PCO):１．８６％(９/４８４),Dtypeofkaohsiung(OA＋PCO):６８．１８％(３３０/４８４)．３．TypePCOSkaohsiungserumLH,T,DHEAS,LH/FSH,ovarianvolume,LDLwashigherthannonkaohsiung,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．４．PCOSfuelingtheserumFSH,LH,LH/FSH,HDLvaluessignificantlylowerthanfueling,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５);PCOSfuelingtheFINS,HOMAIR,TG,LDLwassignificantlyhigherthanfueling,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５);TheincidenceofPCOSfuelingIRwassignificantlyhigherthanfueling,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．５．PCOSinsulinresistance,serumLH,FSH,LH/FSH,HDLvalueobviouslysmallerthanthatofnoninsulinresistance,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜０．０５);PCOSinsulinresistance,FINS,BMI,TG,LDLsignificantlyhigherthanthatofnoninsulinresistance,thedifferencewass(tatisticallysignificant(P＜０．０５);Theincidenceofinsulinresistance,obesitysignificantlyhigherthanthatofnoninsulinresistance,thedifferencewasstatisticallysignificantP＜０．０５)．６．TandLH,DHEAS,HOMA－IR,LDL,ovarianvolumewerepositivelycorrelated,DHEASwaspositivelycorrelatedwithT,LH/FSHvalues,DHEASandnegＧativelycorrelatedwithBMI,BMIandFINS,HOMAIR,TG,LDLwerepositivelycorrelated,BMIandnegativelycorrelatedwithHDL,LH,DHEASlevels,FINSwasinerselya(ssociatedwithhoma－ir,BMI,TG,LDLwerepositivelycorrelated,FINSandHDL,andnegativelycorrelatedwithLH,thecorrelationcoefficientwerestatisticallysignificantP＜０．０５)．ConclusionpatientswithPCOSclassificationanalysisfoundthatandrogenexcess,obesity,insulinresistanceincreaselipidmetabolicabnormalities,PCOSpatientsshould【Kteaykeweoarrdlsy】interventionmeasures．polycysticovarysyndromeInsulinresistanceandrogenobesity【中图分类号】R４５３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２５４－０２
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种青春期及育龄妇女常见的异质性的内分泌紊乱性疾病,它在育龄女性中的发病率约为５％－１２％[１].其常见的临床特征是:月经稀发、慢性无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗.该综合征的病因仍然不清楚,而其表型的高度异质性决定了其合并代谢异常和预后的不同,增加了关于PCOS临床治疗和研究的挑战性.PCOS通常与多种代谢异常:如胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常相关,流行病学研究表明PCOS女性发生代谢综合征、２型糖尿病、心血管疾病的风险增加.本研究采用２００３鹿特丹会议提出的分型方法以及是否肥胖对４８４例PCOS患者进行临床分型分析如下.
２研究对象选择２０１０年１月—２０１３年１１月就诊于河北医大二院妇科内分泌的PCOS患者４８４例.PCOS的诊断参照２００３年鹿特丹标准:①稀发排卵或不排卵;②高雄激素的临床表现和或高雄激素血症;③卵巢多囊样改变(一侧或双侧卵巢直径２－９㎜的卵泡≥１２个,或(和)卵巢体积≥１０ml),以上三项中具备两项即可诊断.同时排除肾上腺或垂体等其他的内分泌疾病,且患者近三个月内无激素类药物应用史,无心、肝、肾等疾病史.４８４例PCOS患者,其中A经典型(OA＋HA＋PCO):２６．０３％(１２６例)、B非PCO型(OA＋HA):３．９３％(１９例)、C排卵型(HA＋PCO):１．８６％(９例)、D非高雄型(OA＋PCO):６８．１８％(３３０例).参照２０００年WHO国际肥胖特别工作组提出的亚太地区成年人肥胖的诊断标准,将体重指数(bodymassindexBMI)≥２５kg/m２定为肥胖.其中肥胖型２７９例,非肥胖型２０５例.胰岛素抵抗的评估采用胰岛素抵抗指数(HOMA－IR).根据HOMA－IR≥２．７０,认为存在胰岛素抵抗.将４８４例PCOS患者分为胰岛素抵抗组２４１例,非胰岛素抵抗组２４３例.
３方法
１．资料收集:参考鹿特丹诊断标准,制定并绘制调查表.采用面询方式,由调查者询问并填写.体格检查、体毛评分、问卷由专人负责,由固定人员对患者进行调查表统计和体检,应用调查表和体检收集PCOS患者的基本资料(年龄、婚育情况、身高等)、月经、妇科超声情况、性激素水平测定等.２．由固定的超声医师进行检查.使用仪器为西门子G５０型彩色多普勒超声.３．生化指标及激素值的测定:受试者均于月经周期第２－５天(月经稀发或闭经者于任一天),晨起采肘静脉血使用化学发光法测定催乳素、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)等.晨起空腹抽肘静脉血２ml,测定空腹血糖和胰岛素水平.所用试剂盒及仪器均购自美国Beckman公司.使用日立７０６全自动生化分析仪测定高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)等.使用胰岛素抵抗指数(HOMA－IR),评估胰岛素抵抗.
４统计学方法采用SPSS１３．０计算机统计软件包处理,计量资料以(x±s)记录,采用t检验、方差检验、直线相关、多元回归分析,以P＜０．０５认为有差异性统计意义.Note:?P＜０．０５,??P＜０．０１;结果一、PCOS临床表现与生化特征的构成比:１．月经模式:受试者中月经正常:１．８６％(９/４８４);月经紊乱:９８．１４％(４７５/４８４),其中月经稀发:７２．１１％(３４９/４８４)、继发闭经:２２．１１％(１０７/４８４)、月经频发:１．６５％(８/４８４)、不规则出血:２．２７％(１１/４８４);２．激素指标:高雄占３１．８２％(１５４/４８４),其中高雄激素血症２３．３５％(１１３/４８４)、痤疮:９．７１％(４７/４８４)、多毛:３．１０％(１５/４８４)、;LH/FSH≥２:４７．５２％(２３０/４８４);３．卵巢多囊样改变(PCO):９６．０７％(４６５/４８４);４．代谢指标:胰岛素抵抗:４９．７９％(２４１/４８４),其中合并高胰岛素血症:１３．４３％(６５/４８４);空腹血糖异常:４．３４％(２１/４８４),其中１型糖尿病:０．２１％(１/４(８４)、２型糖尿病:１．０３％(５/４８４);肥胖:５７．６４％(２７９/４８４);血脂异常:４０．９１％１９８/４８４);５．内膜病变:３．３１％(１６/４８４).二、PCOS不同亚型构成比及其临床、生化特征(见表１)在四种亚型之间,B亚型非PCO型的卵巢总体积明显小于其他三种存在PCO的亚型,其中A亚型经典型卵巢总体积最大(P＜０．０５);D非高雄型的血清T、DHEAS明显低于其他三种存在高雄的亚型(P＜０．０５),A经典型T最高(P＜０．０５);A经典型、B非PCO型的血清LH、LH/FSH值高于C排卵型、D非高雄型(P＜０．０５);A经典型、B非PCO型的HDL低于D非高雄型(P＜０．０５);A经典型、B非PCO型、C排卵型的LDL明显高于D非高雄型(P＜０．０５),差异均具有统计学意义.三、PCOS高雄型与非高雄型的临床及生化特征(见表２)在PCOS高雄型与非高雄型之间,高雄型血清LH、T、DHEAS、LH/FSH、卵巢总体积高于非高雄型,型血清FSH及HDL低于非高雄型,LDL明显高于非高雄型,差异均有统计学意义(P＜０．０５).四、PCOS肥胖型与非肥胖型比较(见表３)在PCOS肥胖型与非肥胖型之间,年龄、卵巢体积总体积、T、DHEAS、空腹血糖无明显统计学差异(P＞０．０５).肥胖型的血清FSH、LH、LH/FSH值明显低于非肥胖型,FINS、HOMA－IR、TG、LDL明显高于非肥胖型,HDL明显低于非肥胖型,IR的发生率明显高于非肥胖型,差异均有统计学意义(P＜０．０５).五、胰岛素抵抗型与非胰岛素抵抗型比较(见表４)PCOS胰岛素抵抗型与非胰岛素抵抗型之间,年龄、卵巢总体积、T、DHEAS、空腹血糖水平差异无统计学意义(P＞０．０５);PCOS胰岛素抵抗型血清LH、FSH、LH/FSH值明显小于非胰岛素抵抗型,FINS、BMI、TG、LDL高于非胰岛素抵抗型,HDL低于非胰岛素抵抗型,肥胖的发生率明显高于非胰岛素抵抗型,差异均有统计学意义(P＜０．０５).六、PCOS各指标相关性分析(见表５)T与LH、DHEAS、HOMA－IR、LDL、卵巢总体积呈正相关;DHEAS与T、LH/FSH值呈正相关;DHEAS与BMI呈负相关,均有统计学意义(P＜０．０５)BMI与FINS、HOMA－IR、TG、LDL呈正相关,BMI与HDL、LH、DHEAS水平呈负相关,有统计学意义(P＜０．０５);FINS与HOMA－IR、BMI、TG、LDL呈正相关,FINS与HDL、LH呈负相关,有统计学意义(P＜０．０５).
讨论一、PCOS的分型及临床表现在不同的国家中,PCOS表型分布存在较大的差异.在西欧国家中PCOS表型分布中以经典型PCOS(OA＋HA＋PCO)为主,而我们研究发现PCOS表型分布,经典型PCOS(OA＋HA＋PCO)、非PCO型(OA＋HA)、排卵型(HA＋PCO)、非高雄型(OA＋PCO)各亚型依次为:２６．０３％;３．９３％;１．８６％;６８．１８％,分布差异的出现可能由于种族、地域之间的差异所导致.排卵型的PCOS患病率最低,可能由于这些女性大多数无临床症状,同时存在高雄激素临床表现如痤疮、多毛等而就诊于皮肤科,造成了病源的流失.二、本研究显示PCOS中高雄激素血症或高雄激素的临床表现发生率为３１．８２％,血清T水平是一个关键的诊断和预测女性月经失调或超声检查出现卵巢多囊样改变的因素.PCOS女性存在代谢综合征的风险与增加的睾酮浓度高度相关,一项回顾调查表明随着女性睾酮浓度的升高,存在较高的发生２型糖尿病的风险,雄激素可以加重PCOS女性的代谢紊乱.三、正常脂肪组织的分布是女性生殖功能正常发育所必需的.研究表明无论是否存在肥胖,PCOS都存在月经不规律、多毛、痤疮等临床表现,但在超重与肥胖的PCOS患者中代谢紊乱明显加重.同时本研究发现在PCOS患者中肥胖与胰岛素抵抗及代谢紊乱相关.因此肥胖可加重PCOS女性的代谢紊乱,可能增加PCOS远期并发症如:２型糖尿病、心血管疾病的风险.四、胰岛素抵抗是一种以胰岛素功能受损为特征的代谢性疾病.PCOS女性胰岛素抵抗的发生率为４４％－７０％,高胰岛素血症和IR被认为是PCOS和代谢综合征的关键病理因素,高胰岛素血症可能作用于下丘脑－垂体轴,刺激LH分泌,从而导致无排卵的不规律月经周期.在肝脏中,它减少性激素结合球蛋白和IGF－１结合蛋白的生成,从而增加了血液中游离雄激素浓度和卵巢中的游离IGF－１.在卵巢中,它促进雄烯二酮和睾酮的生成,增加的雄激素转化为雌酮,造成子宫内膜增生和LH分泌增强.同时PCOS患者常见的血脂异常为高密度脂蛋白水平降低、甘油三酯和低密度脂蛋白水平增加,然而这种血脂的异常已被证实与胰岛素抵抗相关.本研究也表明胰岛素抵抗和高胰岛素血症能加重PCOS女性的代谢紊乱,增加其远期患２型糖尿病的风险.综上所述,PCOS患者分型分析发现雄激素过多、肥胖、胰岛素抵抗加重PCOS患者脂代谢的异常,应尽早采取干预措施.
参考文献[１]FarahL,LazenbyAJ,BootsLR,etal．Prevalenceofpolycysticovarysyndromeinwomenseekingtreatmentfromcommunityelectrologists．AlabamaprofesＧ[sionalelectrologyassociationstudygroup．JReprodMed,１９９９,４４:８７０－８７４２]AmericanDiabetesAssociation．Reportoftheexpertcommitteeonthediagnosis[andclassificationofdiabetesmellitus．DiabetesCare,１９９７,２０:１１８３－１１９７．３]MehrabianF,KhaniB,KelishadiR,etalTheprevalenceofmetabolicsyndromeandinsulinresistanceaccordingtothephenotypicsubgroupsofpolycysticovarysyndromeinarepresentativesampleofIranianfemales．JResMedSci．２０１１;１６:７６３－７６９