黑龙江省肇源县人民医院166500
摘要：目的分析前置胎盤伴胎盘植入的危险因素，并探讨宫颈子宫下段环形缝合术对前置胎盘伴胎盘植入的母婴结局影响。方法对2013年8月～2017年2月我院收治的364例前置胎盘患者进行回顾性分析，其中前置胎盘伴胎盘植入者75例（观察组），仅单纯为前置胎盘者289例（对照组），分析前置胎盘伴胎盘植入的危险因素。75例前置胎盘伴胎盘植入患者中25例术中行宫颈子宫下段环形缝合术（环形组），50例行传统手术（传统组），比较两组患者母婴结局。结果孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入发生的单危险因素（P<0.05）；两组患者年龄比较差异无统计学意义；多因素Logistic回归分析孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型均是前置胎盘伴胎盘植入发生的独立危险因素（P<0.05）。环形组患者术中出血量、共计输血量、住院天数、ICU转入率均显著低于传统组（P<0.05）；两组患者手术时间、子宫切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生1min、5minApgar评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿转入新生儿监护病房率、出生时体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入的独立危险因素。宫颈子宫下段环形缝合术可有效减少前置胎盘伴胎盘植入对母婴的危害。
关键词：前置胎盘；胎盘植入；危险因素；宫颈子宫下段环形缝合术
[Abstract]ObjectiveToanalyzetheriskfactorsofplacentapreviawithplacentaimplantation，andtoexploretheeffectofcervicallowersegmentcircularsutureonmaternalandinfantoutcomesofplacentapreviawithplacentaimplantation.Methods364patientswithplacentapreviaadmittedtoourhospitalfromAugust2013toFebruary2017wereretrospectivelyanalyzed.Amongthem，75patientswithplacentapreviaandplacentaimplantation（observationgroup）and289patientswithplacentapreviaalone（controlgroup），theriskfactorsofplacentapreviawithplacentaimplantationwereanalyzed.Among75casesofplacentapreviawithplacentaimplantation，25casesunderwentcervicalloweruterinecircularsuture（circulargroup）and50casesunderwenttraditionaloperation（traditionalgroup）.Thematernalandinfantoutcomesofthetwogroupswerecompared.ResultsPregnancy，abortion，cesareansectionandplacentapreviatypewerethesingleriskfactorsforplacentapreviawithplacentaimplantation（P<0.05）；therewasnosignificantdifferenceinagebetweenthetwogroups；Pregnancy，abortion，cesareansectionandplacentapreviatypewereallplacentapreviawithplacentaimplantationbymultivariatelogisticregressionanalysis.Independentriskfactors（P<0.05）occurred.Thebloodloss，totalbloodtransfusion，hospitalizationdaysandICUtransferrateintheringgroupweresignificantlylowerthanthoseinthetraditionalgroup（P<0.05）；therewasnosignificantdifferenceinoperationtimeandhysterectomyratebetweenthetwogroups（P>0.05）.ThereweresignificantdifferencesinApgarscoreof1minand5minafterbirthbetweenthetwogroups（P<0.05）.Therewerenosignificantdifferencesintherateofneonataltransfertoneonatalintensivecareunitandbirthweightbetweenthetwogroups（P>0.05）.ConclusionPregnancy，abortion，cesareansectionandtypeofplacentapreviaareindependentriskfactorsforplacentapreviawithplacentaimplantation.Loopsutureofcervicalloweruterinesegmentcaneffectivelyreducetheharmofplacentapreviawithplacentaimplantationonmotherandinfant.
Placentaprevia；placentaimplantation；riskfactors；cervicalloweruterineringsuture
前置胎盘是产科常见并发症，并发胎盘植入者常导致剖宫产术中难以控制的产科出血，对孕产妇及围产儿的生命安全造成严重威胁。因此，探讨前置胎盘伴胎盘植入的危险因素及在保留子宫为前提基础上如何有效控制前置胎盘出血、改善母婴预后成为产科研究热门话题。本文回顾性分析我院近3余年收治的364例前置胎盘患者，旨在探讨前置胎盘伴胎盘植入的危险因素，从源头上对前置胎盘的发生进行预防；同时分析宫颈子宫下段环形缝合术对改善母婴结局的效果，以期临床推广应用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年8月～2017年2月我院产科收治分娩的前置胎盘患者.纳入标准：（1）术前彩超或磁共振提示前置胎盘，术中证实为前置胎盘，且符合第8版教材前置胎盘诊断标准；（2）胎盘植入诊断标准[1]：术中及术后根据临床和病理学诊断相结合确诊，即绒毛侵入部分不能自行剥离，或人工剥离不能完全剥离开来，而且胎盘与子宫附着面无清晰界限；子宫肌层有残缺及有异常出血者；经胎盘病理学证实为胎盘植入；（3）胎儿存活且发育正常；（4）临床资料完整。排除标准：（1）妊娠孕周小于28周；（2）合并严重内外科疾病影响凝血功能者；（3）双胎或多胎妊娠者。按以上标准共纳入364例患者，选取伴胎盘植入者75例作为观察组，其余289例作为对照组，分析前置胎盘伴植入的危险因素。75例前置胎盘伴植入者25例术中行宫颈子宫下段环形缝合术（环形组），其余行传统手术（包括宫腔填塞、子宫动脉结扎、胎盘打洞联合局部“8”字缝合，B-Lynch缝合及子宫次全、全切等），分析宫颈子宫下段环形缝合术对患者母婴结局影响，两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1病历资料收集组成病例分析小组，对前置胎盘及前置胎盘伴胎盘植入患者的病历资料进行查阅，统计患者年龄、孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型分析前置胎盘伴胎盘植入危险因素，进行单因素及多因素分析。
1.2.2手術方法环行组采用宫颈子宫下段环形缝合术，具体步骤如下[2]：（1）子宫切口选择：尽量选择子宫下段横切口，避开迂曲怒张的血管区域，无法避开者可行子宫体部横切口或纵切口。（2）分离并下推膀胱（若下推困难或出血多则先娩出胎儿），两侧阔韧带无血管区打洞，引出止血带；娩出胎儿，徒手剥离胎盘，若植入面出血严重则于宫颈内口下方收紧止血带临时阻断子宫血管；探查胎盘位置，若胎盘位置较低（如位于宫颈管内或达宫颈外口水平）则进一步下推膀胱，下移止血带至合适位置，确保收紧止血带能有效阻断下段出血。（3）手指探寻宫颈内口并作引导，艾丽斯钳夹宫颈内口，若见到宫颈黏液，表示已准确寻找到宫颈内口，在宫颈管内口水平下方约1cm处用1-0可吸收线将宫颈与子宫下段缝合在一起，针宽约2～3cm，针深约0.5～1cm，针距约1cm，以宫颈管为中心，环形连续缝合1周；若仅为子宫下段后壁或前壁出血，也可缝合半圈，以达到止血为目的。（4）松开止血带，观察子宫内无活动性出血后，常规缝合子宫切口，逐层关闭腹腔。传统组采用宫腔填塞、子宫动脉结扎、胎盘打洞联合局部“8”字缝合，B-Lynch缝合等，必要时行子宫次全切除或全切。
1.3观察指标
观察并记录宫颈子宫下段环形缝合术组及传统手术组患者的术中出血量、总血制品用量、手术时间、术后住院天数、子宫切除率、ICU转入率及新生儿转入新生儿监护病房率、新生儿1min、5minApgar评分、出生时体重等。
1.4统计学方法
所得数据应用SPSS17.0软件进行统计学分析，正态计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用独立样本t检验，非正态数据采用中位数M（四分位间距）表示，采用秩和检验；计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，相关因素分析采用单因素和多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1前置胎盘伴胎盘植入的危险因素单因素分析
观察组孕次>2次、流产史、剖宫产史、完全性前置胎盘患者比例显著高于对照组（P<0.05）。两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2前置胎盘伴胎盘植入的危险因素多因素分析
Logistic回归分析结果见表2。孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入独立危险因素（P<0.05）。
2.3宫颈子宫下段环形缝合组与传统手术组患者妊娠结局比较
宫颈子宫下段环形缝合组术中出血量、共计输血量、住院天数、ICU转入率均显著低于传统组（P<0.05）；两组患者手术时间、子宫切除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4宫颈子宫下段环形缝合组与传统手术组新生儿结局比较
两组新生儿出生1min、5minApgar评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿转入新生儿监护病房率、出生时体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
流行病学调查研究发现[3]，中国大陆近50年前置胎盘发生率约为1.24%。国内学者流行病学调查研究显示2011年中国部分地区前置胎盘总体发生率为1.2%[4]。由于我国人口基数大，剖宫产率高加上二胎政策开放，近年来前置胎盘伴胎盘植入的发生率呈逐年上升趋势。文献报道凶险性前置胎盘者术中平均出血量3000～5000mL，10%超过10000mL，使孕产妇死亡率高达7%以上[5]。
目前众多研究者发现前置胎盘伴植入的发生与产次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型相关[6-10]，也有部分学者研究发现年龄≥35岁、辅助生殖技术[11-14]及妊娠期高血压等[9]也为其高危因素。考虑其原因为多次孕产史、剖宫产使子宫内膜完整性受到损害，尤其是剖宫产，使再次妊娠时子宫下段蜕膜形成不良，胎盘为了增加自身血供一方面增大自身面积，另一方面增加胎盘血管长入子宫肌层深度，从而形成前置胎盘及胎盘植入。完全性前置胎盘者胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘位置低，而子宫下段肌层菲薄，血供差，增加了前置胎盘及胎盘植入的发生。本研究前置胎盘患者中甚至发现胎盘主体位于宫颈管内，低至宫颈外口者，术中剥离胎盘时出血汹涌，明显增加了手术难度。本研究结果显示孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入的独立危险因素。
剖宫产是前置胎盘伴胎盘植入终止妊娠的主要方式，术中如何迅速娩出胎儿、有效控制植入面出血是处理的重点问题。除按摩子宫、药物促宫缩（缩宫素、麦角碱、前列腺素、钙剂等）等基础治疗外，切口位置、止血方式的选择等是取得良好结局的重点。2015年胎盘植入诊治指南中总结了预防产时及产后出血的主要措施包括血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等[15]。目前国内外研究报道较多的止血方法如子宫动脉介入栓塞治疗、球囊封堵、宫颈提拉式缝合、B-lynch缝合、Bakri球囊及各种创新缝合术式等[16-19]。球囊封堵、介入治疗对操作者技术水平要求高且费用相对昂贵，有异位栓塞引起相应并发症风险。前置胎盘出血部位主要为子宫下段及宫颈内口处，如何单纯有效对出血部位进行止血值得深思。国内学者杨慧霞[20]提出止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术，肖先绪等[21]采用改良B-lynch缝合治疗前置胎盘出血，均是对容易出血的子宫下段进行压迫缝合，效果确切。
本研究采用的宫颈子宫下段环形缝合术是在宫颈提拉式缝合术基础上进行改造，以宫颈组织为依托将宫颈组织与子宫下段创面缝合在一起，无需提拉宫颈，减少宫颈撕裂伤。另外，本研究中发现子宫切口位置选择及止血带应用至关重要。妊娠期胎盘血供丰富，传统手术如胎盘“打洞”会增加医源性出血，胎儿短时间内急性缺血缺氧，容易导致其预后不良。本研究的前置胎盘中如进腹探查证实为胎盘植入，尤其凶险性前置胎盘伴植入患者，均采用宫体部纵切口，避免切入胎盘，迅速娩出胎兒后收紧止血带，使手术视野相对清晰。下推膀胱，根据胎盘位置调整止血带位置，伴膀胱植入下推困难者需行膀胱壁部分切除。研究中有1例患者胎盘主体位于宫颈管内达宫颈外口，使宫颈子宫下段膨大呈桶状，故行宫颈管前壁切开，彻底剥离胎盘后行宫颈子宫下段环形缝合术。本研究中25例患者均成功保留子宫，母儿预后良好。但本文中采用的宫体部剖宫产使再次妊娠风险明显增加，对于有再次生育要求者不建议行宫体部剖宫产。
综上所述，前置胎盘伴胎盘植入严重影响母儿预后，重在预防。多产、流产、剖宫产及中央性前置胎盘是其发生主要危险因素。宫颈子宫下段环形缝合术操作简单、止血效果确切，值得临床推广应用。
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