梁卫东邱波袁良东张士奇李洋焦占峰
（济宁医学院附属医院肾内二科山东济宁272000）
【摘要】目的观察特发性膜性肾病患者内皮功能损伤指标的变化，及其与疾病严重程度、预后之间的关系。方法将2010年3月至2013年3月在我院经肾活检确诊的58例特发性膜性肾病患者根据血清白蛋白（ALB）分为2组，ALB≤20g/l组25例，ALB>20g/l组33例，选取年龄、性别相匹配的体检中心健康对照组30例。测定治疗前反映内皮细胞损伤指标：可溶性血栓调节蛋白(sTM)、血管性血友病因子(vWF)、血管细胞粘附分子(VCAM)的水平，经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗6月后再次抽血化验上述指标，vWF、sTM、VCAM均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测。结果(1)特发性膜性肾病两组患者的各项内皮细胞损伤指标均显著高于正常对照组(P<0.05)。(2)特发性膜性肾病两组上述指标治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。(3)以治疗后6个月为观察终点，特发性膜性肾病患者上述指标均较治疗前明显下降，有显著统计学意义(P<0.05)，仍高于健康对照组(P<0.05)，但是特发性膜性肾病两组之间无明显差异(P>0.05)。(4)ALB≤20g/l组缓解率为36%，4例发生深静脉血栓，ALB>20g/l组缓解率为42%，5例发生深静脉血栓。结论特发性膜性肾病患者存在明显的内皮功能损害，与血清白蛋白降低的程度不相平行，随着病情的缓解，血管内皮功能改善，应该尽早评价内皮细胞受损的程度，预防深静脉血栓的形成。
【关键词】特发性膜性肾病内皮细胞功能紊乱可溶性血栓调节蛋白血管性血友病因子血管细胞粘附分子
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0043-03
特发性膜性肾病（idiopathicmembranousnephropathyIMN）是中老年人肾病综合征（nerproticsyndrome，NS）常见的病理类型之一，占成人NS的25-40%，并且IMN是NS患者中血栓发生率最高的病理类型之一［1］。NS患者体内存在的低蛋白血症、高凝状态、免疫炎症状态、血流动力学异常、脂代谢紊乱、氧化应激、胰岛素抵抗等均可造成血管内皮细胞损伤,从而加重病情、促发静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)，是影响IMN患者的疗效的重要因素之一，重者发生肺栓塞、颅内静脉血栓等严重的并发症，威胁病人的生命［2］。因此，VTE的防治成为肾病综合症治疗的重点。但是，对于IMN患者抗凝治疗的时机，以及治疗的强度、疗程等问题临床上尚存在争议。其中内皮细胞损伤参与了血栓形成起始阶段，是静脉血栓形成不可缺少的前提条件，近年来，越来越多的学者开始关注NS患者的内皮细胞损伤问题［3］,但目前国内尚无关于IMN患者内皮细胞损伤特点及其与血栓栓塞并发症关系的研究。为此我们前瞻性地观察了血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)、可溶性血栓调节蛋白(solublethrombomodulin,sTM)、血管细胞黏附分子(vascularcelladhesionmolecule,VCAM)三种内皮细胞损伤的标志物在IMN患者中的水平以及治疗后的变化，从不同病理生理角度反映内皮细胞损伤与疾病活动程度和血栓栓塞并发症的关系,探讨内皮细胞损伤在IMN患者中的临床意义。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
选择2010年3月至2013年3月在我院经肾活检确诊的58例IMN患者为研究对象，根据血清白蛋白水平分为2组；ALB≤20g/l组25例，ALB>20g/l组33例，选取年龄、性别相匹配的体检中心健康对照组30例。两组患者在性别、年龄、合并症方面方面差异无显著性(P>0.05)。IMN的诊断标准:肾活检光镜下具有典型IMN的组织学病变,排除继发性膜性肾病,如SLE、乙肝相关性肾炎、肿瘤、病毒、毒物、药物等继发性因素。排除合并可能影响内皮细胞功能的疾病,如糖尿病、肥胖、血压高难以控制、心脑血管疾病等，以及2周内使用血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类降脂药等影响内皮细胞功能的药物者。
1.2研究方法：
1.2.1实验室检查：24h尿蛋白定量、生化指标：血白蛋白、血肌酐(SCr)、胆固醇采用日立7180自动生化分析仪检测。vWF、sTM、VCAM均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测。vWF试剂盒购自上海太阳生物科技有限公司,sTM、VCAM试剂盒购自法国DIACLONE公司,具体方法严格按说明书进行。
1.2.2VTE的诊断临床怀疑合并VTE者行相应影像学检查,包括肾静脉、肺动脉的多层螺旋CT血管成像、颈部、四肢血管彩色多普勒超声检查、磁共振血管成像(颅内静脉窦)等以明确诊断。任一项检查阳性即诊断VTE。
1.2.3肾组织学检查所有患者均在B超引导下行经皮肾活检术,标本行光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜检查常规行HE、PAS、PASM、Masson三色染色,免疫荧光采用冰冻切片免疫荧光直接法观察肾组织IgG、IgA、IgM、C3及C1q的沉积情况。电镜观察肾组织醋酸铀、柠檬酸铅双染色,置于电子显微镜下观察超微结构。
1.3临床疗效评价标准：(1)完全缓解：患者24小时尿蛋白定量小于0.3g，血清白蛋白大于30g/l，患者的肾功能稳定；(2)部分缓解：患者24小时尿蛋白定量下降超过基础值50%，且行尿蛋白定量小于3.5g/d，患者的肾功能稳定；(3)无效：患者尿蛋白下降小于基础值50%，或者行尿蛋白定量仍大于3.5g/l，或者患者的血肌酐上升超过50%。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件包进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料组间采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.13组一般情况的比较：3组患者在性别构成、年龄和合并症等方面差异无显著性(P>0.05)，详见表1：
表1两组患者一般情况比较
＊与ALB≤20g/l组比较：P＜0.05；Δ与ALB≤20g/l组、ALB>20g/l组比较：P＜0.05
2.23组治疗前以及治疗6月后内皮细胞损伤各项指标比较见表2:
表2治疗前、治疗后6内皮损伤各项指标
＊与治疗前比较有统计学意义P＜0.05，Δ与ALB≤20g/l组、ALB>20g/l组比较有统计学意义P＜0.05
2.3临床疗效比较：以治疗6个月为观察点，观察两组缓解率，包括部分缓解以及完全缓解两种情况。ALB≤20g/l组缓解率为36.0%，4例发生深静脉血栓，其中3例为下肢深静脉血栓，1例为肾静脉血栓，ALB>20g/l组缓解率为42.2%，5例发生深静脉血栓，其中3例为下肢深静脉血栓，1例为肾静脉血栓，1例为颅内静脉窦血栓。见表3：
表3两组患者疗效比较(例）
组别例数缓解率血栓发生率
ALB≤20g/l组2536.0%16.0%
ALB>20g/l组3342.2%15.1%
3.讨论
IMN是中老年患者肾病综合征常见的肾脏病理类型之一，其常见的并发症为血栓栓塞症，包括动脉和静脉血栓,文献报道大约为20-30%左右，显著高于其它病理类型，最常见的是下肢静脉、肾静脉血栓,肺栓塞、颅内静脉血栓发生率虽然低，但是病死率较高，严重威胁着IMN患者的生存质量及生命［4］。IMN患者发生血栓的原因是多方面的，目前认为主要是三个关键性因素:高凝状态、血管内皮损伤和血流动力学因素。IMN患者发生血栓栓塞事件是上述三种因素共同相互作用的结果,其中机制复杂,各因素间相互牵制、影响。其中内皮细胞的损伤是血栓形成过程中的启动因素，正常的血管内皮细胞具有抗血栓形成作用,内皮功能异常、结构受损均可导致血栓[5]。但是国内目前尚无有关IMN患者与内皮细胞损伤之间关系的临床研究。
目前常用的内皮细胞损伤标志物有vWF、sTM、VCAM。vWF是内皮细胞分泌的一种糖蛋白,内皮细胞受损时释放入血,促进血小板的粘附和聚集,促进血栓的形成[6]。TM特异性表达于内皮细胞膜表面,作为蛋白C的辅因子而起抗凝作用,内皮细胞受损后TM释放入血成为sTM,细胞膜表面TM的减少使抗凝作用减弱,血液向促凝状态转变,导致血栓形成[7]。VCAM也是内皮细胞活化的敏感而特异的标志,上述指标反映了内皮细胞病理生理功能的不同方面,也反映了疾病状态下内皮细胞由活化到损伤的不同阶段[8]。本研究以此三项指标作为内皮细胞损伤指标,前瞻性地观察了IMN患者的内皮细胞功能,并证实此类患者普遍存在内皮细胞损伤,损伤的程度取决于疾病的活动程度,并与血栓栓塞并发症的发生有关,从而及时发现血栓栓塞的高危人群、指导预防性抗凝提供了依据。
本研究发现，特发性膜性肾病ALB≤20g/l组与ALB>20g/l组的内皮细胞损伤指标vWF、sTM、VCAM均显著高于正常对照组(P<0.05)。提示在IMN患者中存在广泛的内皮细胞损伤。既往临床研究认为，低蛋白血症与静脉血栓形成有关，Alb≤20g/L是发生静脉血栓的危险因素，本研究中，ALB≤20g/l组与ALB>20g/l组之间上述指标无统计学差异，观察6月后，两组静脉血栓的发生率无明显差异，提示低白蛋白血症是静脉血栓形成的危险因素之一，但并非唯一因素，单纯以血清白蛋白水平的高低来选择开始抗凝治疗来预防血栓的形成是不足够的，特别是IMN患者多为中老年患者，合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病的病人较肾病综合症其他病理类型较多，这时更应该联合内皮细胞损伤标志物的检查，来判断患者血栓形成的风险，及早的采取干预措施。
本研究显示，ALB≤20g/l组与ALB>20g/l组给于糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗6月后，vWF、sTM、VCAM各项指标均较治疗前明显下降，差异有明显统计学意义。说明随着肾病综合症的缓解，内皮功能紊乱得到纠正，考虑原因为患者24h尿蛋白的缓解，高脂血症、低蛋白血症等高凝状态因素的缓解，内皮功能的改善，以及低血容量状态等血流动力学得到改善有关。其中VCAM水平仍高于照组，差异有明显统计学意义。这表明这类患者在疾病缓解后可能仍存在内皮细胞的慢性活化状态。流行病学研究已经证实血中VCAM水平的升高是心血管事件的独立预测因素,并且VACM在动脉粥样硬化、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、血液透析等患者中也明显升高[9]。提示VCAM较vWF、sTM在反映内皮细胞损伤方面更敏感。IMN患者疾病缓解后VCAM水平的升高会持续多长时间仍需要长期的前瞻性观察来证实。
综上所述，特发性膜性肾病患者存在广泛的内皮细胞功能损伤，其伴发的高凝状态和血栓栓塞严重患者对治疗的反应以及疾病的预后，因此要引起医生的足够重视。早期检测内皮细胞损伤的血清标志物，判断内皮细胞功能状态，并给与及时的抗凝、改善内皮细胞功能的药物治疗，对于预防IMN患者的血栓栓塞并发症具有重要的临床意义，近来的研究的内皮细胞膜表面的特殊结构caveolae(小凹)可能成为有前景的药物作用靶点[10]。
参考文献
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