阮庆大夏文(湖北省红安县人民医院病理科438400)
【摘要】目的分析在针吸细胞病理学(FNAC)检查中被误诊为恶性肿瘤的7例良性疾病的细胞学特征，并总结误诊的经验教训。方法回顾此7例的FNAC资料及相关临床表现，观察其细胞学特点，分析误诊原因。结果分别为：毛母质瘤误诊为基底细胞癌，多形性脂肪瘤误诊为脂肪肉瘤，颈动脉体瘤误诊为腺癌，角化棘皮瘤误诊为鳞癌，乳腺纤维腺瘤和不典型增生误诊为乳腺癌。结论做FNAC检查时须全面掌握疾病的细胞学特征、临床表现及病理变化。
【关键词】假阳性针吸细胞病理学
【中图分类号】R36【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0094-02
现在，针吸细胞病理学(FNAC)在国际上的使用已经非常普遍，其所发挥的作用越来越大，但由于各种原因，其也存在误诊情况，特别是假阳性（即将良性疾病误诊为恶性）往往会引起严重的后果，现回顾总结了我院此7例疾病的误诊教训，旨在总结经验，及与同行们共勉。
1材料与方法
1.1材料2004年～2009年间经FNAC诊断为恶性肿瘤后经组织病理学、免疫组化及临床表现确诊为良性病变的7例病例资料，回顾分析其细胞学标本和相关临床资料。
1.2方法对肿块采用七号针头5ml注射器，小负压常规法针吸。涂片干燥后用瑞氏染色。将此7例的细胞学标本与临床表现和对应的误诊疾病进行对比分析。
2结果
此7例患者的临床资料及诊断结果见表1：
表17例疾病的临床资料及诊断结果
病例性别年龄肿块的临床表现FNAC
考虑为最后诊断
1女57位于左耳廓前，直径2cm，隆起，边界清，表面破溃结痂，质地硬，发现3年，接触磨擦易出血基底细胞癌毛母质瘤
2男62位于后颈部，直径3cm，隆起，略可活动，质地中度，边界清，发现10年，近1月增大明显，无疼痛脂肪肉瘤多形性
脂肪瘤
3男53位于右颈中部（后影像检查示位于颈总动脉分叉处），直径3cm，质地偏软，有搏动感，无疼痛转移性
腺癌颈动脉体瘤
4女58位于右足背皮肤，直径1.5cm，表面疡烂，隆起，未见火山口样凹陷，发现半年，近经刺激后出血皮肤鳞癌角化棘皮瘤
5女28右乳外上象限，直径2.5cm，质硬，可活动，无疼边界清，发现一周，乳腺癌可能性大乳腺纤维
腺瘤
6女46左乳上象限,直径3.5cm,质较硬，无疼边界清，发现一年，表面皮肤有“桔皮样”变恶性肿瘤可能性大纤维腺瘤囊
性变坏死
7女35左乳外上象限，较表浅，直径1.5cm，质硬，扁平状，较固定，无疼，边界清，发现1周乳腺癌不典型增生
3讨论并分析
3.1FNAC中的假阳性，是指将非恶性肿瘤的病变，误诊为恶性肿瘤。其后果是非常严重的，势必误导临床，进行过度的治疗，甚至是摧毁性治疗，必须努力杜绝假阳性“。出现假阳性的原因有：1）涂片制作不良；2）根据数量少、恶性条件不齐备的细胞，勉强考虑为癌；3）忽视临床放疗或激素治疗等重要病史，将放射线或激素引起的变化，误认为恶性肿瘤细胞的征象；4）炎性刺激或其它致病因子引起的高度反应性增生细胞，误认为恶性肿瘤；5）诊断人员经验不足，引起误诊。
3.2下面对此7例标本的误诊进行逐一分析。
3.2.1毛母质瘤多见于青年人，此例为老年患者，肿块表现与基底细胞癌相似，镜下成团的嗜碱性细胞团边缘有栅栏状排列，这些特征以至误诊。其实毛母质瘤为边界清楚的瘤体，而基底细胞癌多表现为丘疹或结节，可伴有毛细血管扩张，肿块相对表浅。在细胞学标本片上如果能看出结构清楚的嗜碱性细胞向只有细胞轮廓的影细胞的发展演变过程，是诊断毛母质瘤的最有力依据。
3.2.2此例多形性脂肪瘤针吸出物少，仅为少许脂肪成分，但片中细胞丰富，此标本到上级医院会诊，竞也考虑脂肪肉瘤。但多张病理切片多人阅片后一致认为是多形性脂肪瘤，术后至今三年患者也未见复发与转移。多形性脂肪瘤与脂肪肉瘤鉴别有难度，但其发病部位多为肩部与后颈，位置表浅，境界清楚，镜下见多量大小不一的梭形细胞与部分单核或多核瘤巨细胞，少许瘤细胞的核有“小花环状”排列，以上述特点可尝试鉴别。
3.2.3颈动脉体瘤又称化学感受器瘤，极少恶性。其瘤细胞体积大，并有瘤巨细胞，可呈松散的腺泡状排列，无经验者极易误诊，有报道60%误诊为转移性癌、神经鞘瘤及涎腺肿瘤。如有过一次诊断经验，并结合肿块质地软、有搏动感、进针易出血、细胞核膜较光滑、难见核分裂、除瘤细胞外未见其它细胞等表现，可考虑此病的可能。影像学如能明确肿块在颈总动脉分叉处及CT增强对本病的诊断有很大的帮助。
3.2.4角化棘皮瘤也称浸润性棘上皮瘤，是皮肤常见并易与分化型鳞癌混淆的良性棘上皮增生。表现皮肤迅速发展的隆起性损害呈火山口样外观，中央有角质。此例患者由于鞋袜磨擦反复出血结痂至表面溃烂，已见不到火山口样外观，加之镜下鳞状上皮细胞有异型，核深染，并且有大裸核样细胞，以至误诊。这种大裸核细胞可能是不典型增生的鳞状上皮在针吸与涂片过程中造成的胞浆破坏，或溃疡面本身造成了细胞退变与核肿胀。总之这种结构不完整的细胞不能作为FNAC诊断的主要根据细胞。临床上二者的发生部位无明显差异，应以火山口样外观，其中充以角质物为主要鉴别点，细胞学中有人认为轻至中度不典型增生支持角化棘皮瘤，显著不典型增生支持鳞癌；病史<1-2月者，可倾向角化棘皮瘤，病史>6月者，倾向鳞癌
3.2.5病例5当时忽略了一个重要的临床资料：患者尚在授乳期。授乳期由于大量催乳激素的作用，乳腺小叶内腺泡数量增多，腺泡呈背靠背状态，细胞体积会增大，授乳期各小叶并不是同时分泌乳汁，而是轮流分泌，分泌前的腺上皮呈现活跃形态，表现为柱状或锥体形本例标本片中较大的细胞出现形态异常，正是柱状或锥体样改变，还有少许细胞形态不完整或呈退变表现。其实这些细胞核着色并不深，染色质也不粗糙，难见核仁及其它恶性特征。在妊娠期和授乳期的乳腺肿块会出现腺上皮增生的表现，在工作中要引起注意。
3.2.6病例6乳腺肿块的临床似有恶性特征，肿块同定较硬，皮肤有“桔皮样”变，镜下细胞丰富，呈弥散分布，一律椭圆形，当时考虑到了髓样癌或肉瘤样病变。最后病检为乳腺纤维腺瘤伴中央部位囊性变坏死。后回顾中认识到：这种大量的椭圆形细胞其实就是纤维腺瘤中的肌上皮细胞（亦称双极裸核细胞），当时进针时在肿块的中心部位，针吸出糊状坏死物，镜下细胞散在不成团、外形不整、出现退变，应该与囊性变坏死有关，这种外形不整、出现退变的细胞其实体积不大，也未见核分裂等肉瘤细胞的特征。这例也再次提醒我们应避开中央坏死区，在肿块的边缘部位针吸。
3.2.7例7在我处针吸后又往上级医院作细胞学检杏，也考虑为乳腺癌，在该院作乳腺全切术后，病理反复取材却只报了不典型增生。后回顾此片，核明显增大、核浆比增大是细胞学考虑此例恶性的主要根据。但同时也注意到此类细胞的大小较为一致，彼此间的异型不明显，核膜尚光滑；再者此肿块临床特征也不典型，只是一个表浅质硬的小结节状肿块。交流得知也有同行遇到过细胞学报乳腺癌而病理不够癌的情况。此例标本对笔者触动很大，一定要全面分析细胞学特征及肿块临床表现，对于二者表现不典型的患者（尤其年轻患者）报乳腺癌一定要慎重。
3.3FNAC的诊断主要是根据镜下细胞形态学变化，结合病变的临床表现，加上针穿的感觉，吸出物的外观，参考临床资料，包括影像学资料，进行综合分析的结果，它实质上是一种专业科间会诊的特殊形式。要做好FNAC的诊断工作，除要有扎实的细胞学基本功之外，还必须了解病理、熟悉临床、懂得影像学等相关知识。此7例假阳性有一定的代表性，几乎包含了出现假阳性的多种原因，也是FNAC检查中出现假阳性的常见病例。细胞学工作者一定要加强学习与交流，注重追踪，弄懂弄清每一个疑难病例，力争不让自己犯第二次同样的错误。
参考文献
[1]舒仪经，阚秀.细针吸取细胞病理学[M].北京：人民卫生出版社，2000，730；306：726.
[2]武忠弼，杨光华，中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002，2224：2214：1586.
[3]谭郁彬，张乃鑫，外科诊断病理学[M].天津：天津科学技术版社，2000，151-152
[4]孙和阳，周传，角化辣皮瘤17临床病理分析[J].诊断病理学杂忐，2001，8:225