蔡智慧冯丽刘梅云张春英（河北大学附属医院妇产科河北保定071000）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0162-02
【摘要】目的分析妇产科剖宫产术后瘢痕处妊娠临床特点和诊治方法，从而提高对该病的认识和治疗。方法回顾性分析我院近年来收治9例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的临床诊疗过程。结果子宫瘢痕处妊娠发病率低，但出血等并发症危重，我科9例病人均先给予药物治疗后结合清宫术治愈6例，其余3例行手术治疗后痊愈。结论子宫瘢痕处妊娠出血量大，病情发展较快，常会危及患者生命，提高对本病的重视程度，做到早期诊断、早期治疗尤为重要，首选药物结合清宫术治疗效果显著。
【关键词】剖宫产子宫瘢痕异位妊娠药物治疗手术治疗
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CesaveanScarPregnancyCSP）是妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕部位，是一种罕见的异位妊娠。瘢痕部位妊娠是剖宫产孕期并发症之一。近年来随着剖宫产率的不断增加，此病的发生率呈上升趋势。我科自2006年1月至2011年1月共收治子宫瘢痕部位妊娠患者9例，通过药物保守结合清宫术辅以手术治疗均治愈，现报道如下。
1资料与方法
1.1入选标准经阴道超声及彩色多普勒超声检查，符合1997年Godin等[1]提出的剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠诊断标准：①无宫腔妊娠证据；②子宫颈管内未见妊娠囊依据；③孕囊生长在子宫下段前壁；④孕囊与膀胱的子宫肌层有缺陷。
1.2病历选择选取我院妇产科从2006年1月至2011年1月入院治疗的CSP患者共9人，年龄最大33岁，最小25岁（平均28±4.2岁），孕次2-4次，平均2±1.5次，均有剖宫产史，其中7例患者剖宫产史1次，2例患者剖产史2次。发病距剖宫产手术时间间隔最短8个月，最长6年，平均3.2±1.7年。
1.3临床表现9例患者均有停经史，停经47-62天不等，尿妊娠试验阳性，4例患者因停经后阴道出血就诊，2例因停经来院就诊，3例患者为人流术中大量出血就诊。
1.4辅助检查经阴道超声及彩色多普勒超声检查，6例患者早孕超声明确提示子宫下段切口处可见不均质团块，其中3例可见孕囊，子宫前壁肌层均变薄。3例因清宫时阴道出血患者超声显示：宫体下段前壁处不均质低回声团，肌壁血流丰富。9例患者均行尿妊娠试验检查结果示阳性，血绒毛膜促性腺激素（HCG）均为阳性，数值在562-2600mIu/ml之间。
1.5治疗9例患者均先给予保守治疗，其中6例患者保守治疗治疗效果显著，3例患者保守治疗效果欠佳结合手术治疗。（1）其中5例患者保守治疗给予氨甲喋呤（MTX）50㎎肌注，隔日一次，总量不超过150-200㎎，同时口服米非司酮50mg，每日一次，连用3日。期间定期复查血HCG及彩超。3例患者复查彩超示包块缩小，血HCG明显下降，后在超声引导下行清宫术，术中出血不多，术后3天治愈出院。2例血HCG较前有所上升，包块有所增大，遂行病灶清除术。（2）其余4例患者给予5-氟尿嘧啶1000mg静点，每日一次治疗，连用7-10天，同时口服米非司酮50mg，每日一次，间隔2周后再应用7－10天后在超声引导下行清宫术，3例患者手术顺利，出血不多，1例术中大量出血，遂行急诊全子宫切除术。
2结果
9例病人给予氨甲喋呤或5氟尿嘧啶结合米非司酮静点保守治疗，6例患者保守治疗后行清宫术治愈。3药物保守治疗无效患者结合开腹手术治疗，其中1例清宫时出现大量出血并发症给予子宫全切术。9例患者均治愈出院。
3讨论
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）的病因尚不明确，最可能的机制是受精卵通过剖宫产瘢痕和子宫内膜间的微小管道入侵[2]。MaymonR等报道[3]臀先露剖宫产与CSP明显相关，大多数臀先露剖宫产是有选择性的，子宫下段形成不充分，容易发生瘢痕缺陷而致术后妊娠。近年研究发现[4]，子宫下段剖宫产术的缝合技术不同也与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合容易引起切口处愈合不良。剖宫产术后形成的子宫瘢痕对子宫蜕膜造成微小的裂管或裂开缺损，剖宫产术后切口愈合不良，瘢痕宽大都是导致瘢痕妊娠的因素。Vial等[5]曾提出两种类型的CSP：（1）妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，胚胎向子宫峡部或宫腔内生长，有致命性大出血的危险。（2）妊娠囊深部种植于切口瘢痕的薄弱区，向膀胱或腹腔内生长，而致子宫破裂导致大出血。
长期以来，由于对子宫瘢痕妊娠的认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，诊断的延误可能引起大出血而危及患者的生命。诊断主要依据既往有剖宫产史、停经史、子宫增大、尿hCG阳性等早孕表现。部分患者有少量阴道出血史，结合1997年Godin[1]等提出的子宫瘢痕妊娠标准即可确立。对于诊断较困难的病例，还可采用MRI、宫腔镜等手段。目前，对CSP的治疗主要取决于患者的临床表现，原则是杀死胚胎，排出胚囊，尽量保证患者生命安全，保留患者的生育功能。盲目刮宫是治疗的禁忌症。药物治疗可全身或局部应用氨甲喋呤，同时给予米非司酮口服，或5-Fu静点配伍米非司酮。子宫动脉栓塞术（UAE）可迅速有效的控制血管损伤所致的阴道大出血，具有创伤小、耗时短、并发症少、恢复迅速及可留生育功能的特点。保守性手术治疗包括B超下吸宫术、宫腔镜下吸宫术、经腹或腹腔镜手术切除术，子宫切除术仅适用于大出血危及生命且无生育要求者。
本组患者均先采用药物保守治疗，药物治疗有效的患者行B超引导下清宫术，避免了漏吸、子宫穿孔、大出血的并发症，并保全了患者的子宫，治疗效果显著。在药物治疗期间，密切监测血HCG水平及彩超监测妊娠囊大小，根据血HCG水平及妊娠囊变化调整用量及疗程，可以及时中止药物治疗并行清宫术，达到早治疗，早治愈的目的，为患者减少了治疗费用。对于综合治疗欠佳的患者采用开腹或腹腔镜手术治疗。
综上所述，对于剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的患者应提高认识，在临床上做到早诊断、早治疗、终止妊娠，结合患者临床情况，采取药物结合清宫术的方法及时治疗，减少子宫破裂、大出血的危及患者生命的并发症，保留患者的生育能力。
参考文献
[1]godinrtilSteril1997,67（2）:398-400.
[2]MaymonR,HalperinR,MendlovicS,etal,Ectopicpregnanciesinacaesareanscar:reviewofthemedicalapproachtoaniatrogeniccomplicationJ.HumReorodUpdate,2004,10（6）:515-523.
[3]MaymonR,HalperinR,MendlovicS,etalEctopicpregnanciesinaCaesareanscarreviewofthemedicalapproachtoaniatrogeniccomplicationJ.HumReprodUpdate2004,10（6）:515-523.
[4]Tang,ChongYS,BiswasA.Caesareanscarpregnancy:adiagnosistoconsidercarefullyinpatientswithriskfactorsJ.AnnAcadMedSingapore2005,34（2）:216-219.
[5]VialY,PetignatP,HohlfeldP,PregnancyinacesareanscarJ.UltrasoundObstetgynecol,2000,16（6）:592-593.