张晓
黄河水利委员会黄河中心医院骨科河南郑州450000
【摘要】目的：探讨跟骨钛板在Ⅱ型后踝骨折中应用的可行性，对相关技术进行研究。方法：于2010年7月-2014年10月，将跟骨钛板修整塑形后应用于15例Ⅱ型后踝骨折，进行手术治疗。结果：15例患者，术后随访1-24个月。术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位，踝穴恢复正常，无踝关节脱位或半脱位。根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准：优，无疼痛，踝关节活动正常；良，剧烈活动后疼痛，<15°关节活动丧失；一般，正常活动后疼痛，15°～3O°关节活动丧失；差，持续疼痛，>30°关节活动丧失。均为优。结论：跟骨钛板修整塑形后，可对Ⅱ型后踝骨折进行稳定可靠的固定。手术技术要点：1、手术入路问题，可采用后外侧联合后内侧手术入路，且比正常的切口延长5～7cm。2、跟骨钛板的修剪塑形，双排螺孔矩形或类矩形设计，对骨折进行全方位立体固定，使大的骨折块有机的连成一体，增加了固定的稳定性。
【关键词】跟骨钛板；塑形；后踝骨折；分型
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0157-02
踝关节骨折中后踝骨折较难诊治，多数学者认为小的撕脱骨折无需处理，但是大块骨折的解剖复位内固定仍有很多问题，包括是否需要手术、手术入路、内固定选择等，限于解剖、内固定器材等因素，Ⅱ型后踝骨折处理较为困难。我们于2010年7月-2014年10月，将跟骨钛板修整塑形后应用于15例Ⅱ型后踝骨折，疗效满意，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
急诊或限期手术，硬外麻醉下手术。俯卧位，止血带运用，后外侧入路和后内侧联合入路。后内侧入路“～”形切口，远端达内踝，自内踝和跟腱的中点延及小腿中段，切开皮肤，皮下，深筋膜，显露内踝。沿跟腱前缘钝性分离，达骨膜，切开踝管分裂带，将胫后肌，趾长屈肌，及胫后血管神经拉向前，屈膝跖屈踝关节，显露胫骨远端及后踝内侧部。后外侧入路“～”形切口，远端达外踝，自外踝和跟腱的中点延及小腿中段，切开皮肤，皮下，深筋膜，沿腓骨骨膜剥离，显露外踝。沿跟腱腓骨间隙钝性分离，达骨膜，屈膝跖屈踝关节，显露胫骨远端及后踝外侧部。骨折的处理顺序是后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。入路后直视下处理骨折块，清除骨折端瘀血块和碎骨片，复位骨折端，克氏针预固定后踝，复位钳预固定外踝，透视见骨折复位良好。将跟骨钛板修整呈矩形或类矩形，并根据后踝解剖塑形，置后踝，钻孔，旋入螺钉，透视见骨折复位良好。外踝骨折用1/3管形钢板。内踝用两枚空心拉力螺钉固定。关闭切口，置引流。术后3天功能锻炼。8～1O周后扶拐杖开始部分负重。术后12周后患肢完全负重。
1.2结果
15例患者，术后随访1-24个月。术后踝关节正侧位X线片均显示骨折已解剖复位，踝穴恢复正常，无踝关节脱位或半脱位。根据Meyer和Kumler［1］的踝关节功能评估标准：优，无疼痛，踝关节活动正常；良，剧烈活动后疼痛，<15°关节活动丧失；一般，正常活动后疼痛，15°～3O°关节活动丧失；差，持续疼痛，>30°关节活动丧失。均为优。
2讨论
2.1后踝骨折的受伤机制及CT分型
踝关节是由腓骨、胫骨、距骨以及一个复杂的韧带系统共同组成的关节复合体。后踝又称胫骨远端后结节，由皮质骨、松质骨及关节软骨构成，骨小梁呈纵向排列，系Volkman三角向外延伸部分，起到增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积上压力的作用。在所有的踝部骨折中，合并后踝骨折的大约占有14%-44%[2]。单纯的后踝骨折非常少见。多继发于踝关节内外侧结构损伤之后。当足处于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力时，导致内、外踝骨折的同时，由于下胫腓后韧带的牵连，导致胫骨远端的后外侧撕脱性骨折。或距骨直接撞击胫骨下关节面后唇导致后踝骨折，如果后踝骨折块较小，不会向近侧移位。骨折块较大时可向后上移位，造成关节面不平。因此后踝骨折大多数病例同时存在内、外踝及下胫腓韧带损伤。后踝骨折常见于Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ°以上损伤和旋后外旋Ⅳ°损伤。临床上对踝关节损伤的病人常规拍摄X线片，而踝关节侧位片是单平面的，通过侧位片进行评估后踝骨块的大小是不可信的[3]。同时踝关节X线片因影像的重叠,临床医师未必能完全看清后踝骨折情况。CT横断面扫描能很清楚看清后踝的骨折块的大小、部位、骨折线的走线[4]。三维CT直接提示踝关节解剖结构，能清晰显示踝关节X线片所不能显示的骨折及脱位，为手术提供准确的解剖学依据［5］。Haraquchi［4］等借助CT检查，根据后踝骨折线的方向，将后踝骨折分为三型：Ⅰ型﹙后外斜型﹚：有累及胫骨远端平台后外侧的楔形骨片,占67℅。Ⅱ型﹙内踝延伸型﹚：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝,多见于包括内外踝的三骨折中，占19℅。Ⅲ型﹙小片剥脱型﹚：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片，占14℅,。Bois［6］等补充了上述分型的机制，认为Ⅰ型骨折是由踝关节旋转损伤时，下胫腓后韧带牵连造成的撕脱性骨折。Ⅱ型骨折是轴向加压和踝穴在矢状面向后方剪力的联合作用所致。
2.2后踝骨折的手术指征
踝穴的解剖复位和胫距关节接触面积的恢复是踝关节损伤获得好的功能的关键因素。后踝如果不充分复位可能会改变胫距关节的接触面积和关节的生物力学。胫距关节单位接触面积应力的提高、关节的不稳定以及关节的不相容等因素都可能会引起踝关节创伤性关节炎的形成[7]。有研究表明，后踝骨折＜1～2mm的移位不复位与解剖复位的预后没有明显差异[8]。对于骨折块较小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治疗中，复位固定腓骨后后踝骨折块常能自行复位[9][10]。如果后踝骨折块大于胫骨远端关节面的25%~30%或在外踝复位后仍有2mm的移位，这胫距关节是不稳定的[11]。同时有研究显示，后踝骨折复位固定后，下胫腓后联合韧带和踝关节的稳定明显得到提高[12]。临床研究表明三踝骨折，后踝骨折大于关节面的25%到33%，与双踝骨折相比，预后明显变差[13][14]。所以多数学者认为，在踝关节侧位片上，后踝骨折块累及关节面1∕4～1∕3时，需要切开复位内固定[15][16]。伴有距骨移位的踝关节骨折，是毫无疑问的手术指征。Michelsen[17]等认为，存在踝关节不稳定时，即使有轻微的距骨向后半脱位也应该解剖复位。对于腓骨复位固定后，后踝骨折块仍移位>2mm时，需要解剖复位[18]。因此，后踝骨折手术指征普遍接受的观点为：1、后踝骨折块累及关节面>25％，2伴有距骨移位。
2.3后踝骨折的手术入路和内固定
后踝骨折手术入路的选择取决于骨折的位置，大小，稳定程度。常见的手术入路包括后外侧手术入路、后内侧手术入路及后外侧联合后内侧手术入路。此外还有Gatellier入路[19]，通过后外侧手术入路，将腓骨远端剥离后向下翻转，显露后踝骨折。Bois等[6]研究后内侧手术入路治疗型后踝骨折，手术入路描述为切口沿着胫骨远端的后内侧边缘和内踝，胫后肌腱朝向距跟关节的方向，认为这样的切口可清楚地显露整个后踝骨折片。Talbot等[20]认为此入路对后踝骨折片的显露不理想，尤其对常见的型后踝骨折的显露不是最理想，描述了后外侧入路固定后踝骨折的手术方法，即在紧邻腓骨的后缘作一纵向切口，向内侧牵开腓骨长短肌以暴露后踝。Weber等[21]报道后外侧联合后内侧手术入路，对10例有后外侧、后内侧2个骨折片的病人进行手术，取得满意预后。骨折的有效固定是手术取得成功的关键，目前运用较多的为螺钉，对于后外侧骨折块﹙Ⅰ型﹚，复位后可采用拉力螺钉或空心螺钉由前向后或由后向前固定。对于后内侧骨折块﹙Ⅱ型﹚，复位后用拉力螺钉垂直于骨折面由后向前固定后内侧骨折块[4][19]。Tornetta等[22]认为从前向后的松质骨螺钉固定后踝骨折不够牢固，用3～4孔1／3管型钢板及松质骨螺钉固定后踝骨折。Lin等[23]证实经钢板螺钉的固定强度远大于钢板外单独螺钉的固定强度。Weber等[21]用1／4管型钢板固定后内侧骨折片，用防滑钢板及拉力螺钉固定后外侧骨折片。我们同样遇到此类问题，早期采取拉力螺钉固定，因骨折稳定性因素，术后石膏固定。后采用跟骨钛板，修整呈矩形或类矩形，并根据后踝解剖塑形，较好的解决了此问题。因此根据骨折的位置，大小，稳定程度，选择合适的手术入路和内固定对后踝骨折的预后有重要的意义。
2.4跟骨钛板在后踝骨折的可行性及要点
可塑形跟骨钛板有以下几个特点：①钛质材料组织相容性好；②根据需要进行裁剪。③厚度薄，一般为1.5mm，且可塑性好。因此，临床运用中，将跟骨钛板修剪成双排螺孔矩形或类矩形，并保证足够的长度，经简单塑形即能与骨皮质紧密贴合，对骨折进行全方位立体固定。同时塑形钛板的设计起到压板效应，在力学上由于作用面积增大，能使大的骨折块有机的连成一体，增加了固定的稳定性，符合生物力学原理，可抵抗距骨向后上方的应力和下胫腓后韧带牵拉应力，恢复踝穴正常的解剖结构，防止距骨在脱位，从而保持踝关节的稳定。实际运用中，应考虑以下因素：1、手术入路问题与螺钉固定相比，可塑形跟骨钛板的植入需更大的术野显露，单侧植入螺钉比较困难，可采用后外侧联合后内侧手术入路，且比正常的切口延长5～7cm双侧植入螺钉，同时可清楚显示骨折的复位固定情况。2、跟骨钛板的修剪塑形后踝的局部解剖及Ⅱ型骨折骨折块较大的特点，单排螺孔钢板固定强度较小，双排螺孔矩形或类矩形，较好的解决了固定稳定性的问题。患者能早期活动踝关节，促进骨折局部血肿的吸收，防止粘连，避免了关节僵硬肌肉萎缩，减少了创伤性关节炎的发生。
参考文献：
[1]MeyerTLJr，KurulerKW．ASIFtechniqueandanklefracture[J]．ClinOrthop，1980，150：211-216．
[2]KovalKJ,LurieJ,ZhouW,etal.Anklefracturesintheelderly:whatyougetdependsonwhereyouliveandwhoyousee[J].JOrthopTrauma.2005;19:635–639.
[3]FerriesJS,DeCosterTA,FiroozbakhshKK,GarciaJF,MillerRA.Plainradiographicinterpretationintrimalleolaranklefracturespoorlyassessesposteriorfragmentsize.JOrthopTrauma.1994;8:328-31.
[4]HaraguchiN,HaruyamaH,TogaH,KatoF.Pathoanatomyofposteriormalleolarfracturesoftheankle[J].JBoneJointSurgAm.2006;88(5):1085-92.
[5]李海荣，刘森，孙秀丽，等.踝关节创伤骨折螺旋CT三维成像的临床应用［J］.黑龙江医学，2005，29(1)：49.
[6]BoisAJ,DustW,Posteriorfracturedislocationoftheankle:techniqueandclinicalexperienceusingaposteromedialsurgicalapproach.JOrthopTrauma.2008;22(9):29-36.
[7]VandenBekeromMP,HaverkampD,KloenP.Biomechanicalandclinicalevaluationofposteriormalleolarfractures.Asystematicreviewoftheliterature[J].JTrauma.2009Jan;66(1):279-84.
[8]FitzpatrickDC,OttoJK,MckinleyTO,etal.Kinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.JOrthopTrauma.2004;18(5):271-278.
[9]HarperMC,HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotation-abductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation.JBoneJointSurg(Am).1988;70(9):1348-1356.
[10]TornettaP,OstrumRF,TraftonPG.Trimalleolaranklefracture.JOrthopTrauma.2001;15(8):588-590.
[11]HartfordJM,GorczycaJT,McNamaraJL,MayorMB.Tibiotalarcontactarea.Contributionofposteriormalleolusanddeltoidligament[J].ClinOrthopRelatRes.1995Nov;(320):182-7.
[12]GardnerMJ,BrodskyA,BriggsSM,etal.Fixationofposteriormalleolarfracturesprovidesgreatersyndesmoticstability[J].ClinOrthopRelatRes.2006Jun;447:165-71.
[13]BrownTD,HurlbutPT,HaleJE,etal.Effectsofimposedhindfootconstraintonanklecontactmechanicsfordisplacedlateralmalleolarfractures[J].JOrthopTrauma.1994Dec;8(6):511-9.
[14]BroosPL,BisschopAP.Operativetreatmentofanklefracturesinadults:correlationbetweentypesoffractureandfinalresults[J].Injury.1991Sep;22(5):403-6.
[15]MackoVW,MatthewsLS,ZwirkoskiP,etal.Thejoint-contactareaoftheankle.Thecontributionoftheposteriormalleolus.JBoneJointSurgAm.1991;73(3):347-351。
[16]HelmyN,MeyerDC,VienneP,etal.Theposterolateralapproachforthetreatmentoftrimalleolarfractures.Techinfoot＆anklesurg.2007,6(1):44-49。
[17]MichelsenJD,Ahnum,HelgemoSL.Motionoftheankleinasimulatedsupinationexteralrotationfracturemodel.JBoneJointSurg(Am).1996;78(7):1024-1031。
[18]JamesDM.Anklefracturesresultingfromrotationalinjuries.JAMAcadOrthopSurg,2003,1(6):403-412.
[19]TerrySC.Campbellsoperativeorthopaedics,9thed.StLouis:Mosby,1998:2043-2056.
[20]TalbotM,SteenblackTR,ColePA.etal.Theposterolateralapproachforopenreductionandinternalfixationoftrimalleolaranklefractures.CanJSurg,2006,48﹙6﹚:487-7490.
[21]WeberM.trimalleolarfractureswithimpactionoftheposteromedialtibialplafond:implicationsfortalarstability.Footankleint,2004,25﹙10﹚:716-727
[22]TornettaP,OstrumRF,TraftonPG.Trimalleolaranklefracture.JOrthopTrauma.2001;15(8):588-590.
[23]LinPP,RoeS,KayM,etal.Placenentofscrewsinthesustentaculumtali[J].ClinOthop,1998,352:194-201.