唐玲
(辽宁省沈阳市肛肠医院110002)
【摘要】目的：采用肛垫部分切除加直肠粘膜纵形缝合术治疗环状痔脱出伴直肠粘膜内脱垂，直肠前突。方法：于痔右前、右后、及左侧环状母痔处，将松弛的粘膜即肛垫部分切除，同时将在切除肛垫处，及前正中线直肠前突囊袋中线处痔上缘，齿线上1CM处纵形缝合直肠粘膜5cm以上，使组织缩短悬吊内脱垂的粘膜及痔，加固直肠前壁粘膜，修正直肠前膨出。以取代松驰断裂的TRIETZ肌。结果:本组患者术后痔脱出症状减轻甚至消失，同时直肠粘膜内脱垂，直肠前突引起的便秘症状明显改善。结论：脱垂痔与直肠粘膜内脱垂，直肠前突往往同时存在，处理痔的同时一并处理直肠前突及内脱垂的直肠粘膜引起的便秘症状，合理解决了痔病-便秘-加重痔病这一恶性循环。我科共治疗本病20例，取得显著疗效，报告如下：
【关键词】环状痔脱出直肠粘膜内脱出直肠前突手术
【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0382-01
1.临床资料
1.1一般资料
本组20例。均为经产女性，年龄35-75岁。全部病例均系环状混合痔。其中环状脱出15例，出血5例。Ⅲ度11例，Ⅱ度9例。20例患者均为排粪造形检查、摄片证实直肠前突，直肠粘膜不同程度内脱垂表现。且伴排便费力的症状。
1.2临床表现
排便时痔呈环状脱出明显，便后手还纳或不能还纳。有5例出血同时存在。根据《痔病诊断标准》[1]均为Ⅲ度、Ⅵ度。同时存在直肠前突，直肠粘膜内脱垂引起的慢性便秘症状。排便困难、便条头细、肛门梗阻感。肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感。将手指抻入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便。排粪造形检查明确在直肠前突、直肠粘膜内脱垂并存。
1.3手术方式
术前清洁灌肠准备，在腰麻肩或骶管麻醉下，患者取截石后。常规消毒会阴部皮肤和直肠腔。用手指依次扩张肛管达四指。即见外翻脱出的环状痔。用爱利丝钳提起3.7.11点，血管钳钳夹切除部分痔核。用4号线于血管钳下连续缝合打结止血。对有粘膜糜烂出血的痔块处可一并切除部分粘膜，缝扎止血。然后分别于3.7.11.12点痔上缘齿线上方1cm处用2-0可吸收线连续纵形缝合直肠粘膜及粘膜下层，至少5cm长度，使粘膜成柱状，最上几针应缝至肌层，在直肠前突囊袋中线处缝合上下范围略超出前突囊袋两端，保持上窄下宽，收紧缝合线，打结，使纵缝粘膜缩短悬吊，以便将痔核吊回齿线部然后，以1：1消痔灵注射液于粘膜缩柱两侧粘膜下行点状注射，约20毫升，并按摩注射部位，使药液均匀分布。此时外翻脱出的痔核自动上移缩入肛内。彻底止血、消毒肛门，以无菌敷料包扎，术后控制排便24小时，给予青霉素、甲硝唑等抗生素3-5天。连续给药至愈合。
1.4结果
本组20例，经一次治疗后，环状痔脱出或出血，肛门坠胀感立即消失。半月后检查，环状脱垂的痔完全消退，近期随访中未发现痔再度脱垂，排便困难症状明显改善。半年以后，肛门检诊，肛管直肠光滑无结节，辅助检查，便秘的表现消除，排便通畅。1年随访，无复发，无肛门狹窄及排便功能阻碍，治愈率100%。
2.讨论
2.1环状痔脱垂，治疗的关键是尽快使痔核复位。痔的解剖生理及病理学基础的近代概念[2]告诉我们：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫。是每人皆有的正常结构。肛垫呈右前，右后及左侧三叶排列协助括约肌维持肛营的正常闭合。肛垫的病理性肥大即谓痔病。肛垫是由扩张的小动脉及静脉平滑肌及胶原纤维和弹性结缔组织纤维组成，TRIETZ肌是上述组织的支持结构共同构成的一海绵状结构，对肛门关闭和排便起调节作用。若长期不规律的排便习惯，如长期用力挣便，大便干燥的磨按均可使TRIETZ肌被伸展或断裂，引起肛垫脱垂形成痔的脱出。
痔是肛垫病理性肥大向下的移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。在Ⅲ度、Ⅵ度、脱垂痔的状态下，齿线几乎完全脱垂于肛门外，而直肠粘膜也永久地占据着肛管，堵塞肠腔，加重了便秘。干燥大便在骶尾弯曲的作用下，弧形冲向肛管直肠角顶端的直肠前壁，在此处转向后才经肛管排出肛门。因此直肠前壁下移经常过度拉伸，直肠阴道隔变薄，部分肌纤维断裂，再加上本组病例均为中老年经产女性。由于产伤，退行性变等，使直肠阴道隔相对更为薄弱，致使直肠前壁拉长，会阴体下降，排便时形成疝囊样前突。因排便不畅，患者经常长时间做排便动作，及干硬大便对肠粘膜层推挤致使直肠粘膜内脱垂，进一步加剧排便不畅。因此环状痔脱出常合并直肠前突，直肠粘膜内脱垂。
2.2手术机理
传统内痔的治疗方法多种，实质是针对痔本身的治疗，旨在使痔核缩小消失。我们采取痔处松驰的粘膜即部分肛垫切除，直肠粘膜纵形缝合悬吊、固定术，配合硬化剂直肠粘膜下点状注射术。在治疗理念上与传统方式完全不同。一方面，避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面，尽量保留了肛垫的完整性。避免手术后出现排便障碍，预防了手术后大出血的发生。同时慢性便秘得到了有力改善。
本手术原理针对环状脱垂痔伴直肠排空障碍型慢性便秘的直肠前突，直肠粘膜内脱病人，做到以下几点：
（1）针对痔的发生部位，右前、右后及左侧，将脱垂的部分肛垫给以切除，使痔核缩小。
（2）尽量减少切除过多的皮肤，从而减少排便时疼痛，同时保存皮肤较多，不易出现术后肛门狭窄。
（3）痔的发生是TRIETZ肌的断裂，造成痔海绵体脱垂，本手术将痔上方的直肠粘膜纵形缝合，最上几针缝于肌层之上，结扎缩短可使肛垫重新悬挂于直肠肌层之上并返回原位，缝合后形成的纵形瘢痕又代替了TRIETZ肌的作用，又可将肛垫退回到肛管。
（4）在环状痔脱垂状态下，齿线几乎脱垂于肛门外，直肠粘膜脱垂堵塞肠腔，排便时直肠前壁过度伸拉，形成疝中样前突，经排粪造影证实伴有明显排便因难，便后阻塞下坠感的直肠粘膜内脱垂、直肠前突。因此，脱垂痔与便秘性直肠粘膜内脱垂、直肠前突往往同时存在，不易严格区分。本手术方式除使肛垫、直肠粘膜复位之外，又对直肠前突薄弱缺损区的加固缝合，重建了直肠前壁，改善了粪便下行时在肛管处的力学角度，恢复了直肠正常解剖形态，及排便功能。从而解除了排便困难。近代概念认为[3]便秘不是痔病的病因，但可加重痔病的发展。合理的疗法应尽力解除痔病-便秘-加重痔病这种恶性循环。
综上所述，环状痔脱出伴直肠粘膜内脱垂，直肠前突，采取痔处松驰粘膜即部分肛垫切除，直肠粘膜纵形缝合悬吊、固定修补术，配合硬化剂粘膜下点状注射术，理论依据确着，效果显著。可使脱垂的痔和直肠粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂，可使直肠前壁，薄弱缺损区瘢痕挛缩，陷窝变小消失。有效的恢复肛垫及直肠正常解剖位置。使肠腔变宽，排便时直肠无堵塞而顺利，从而有效缓解了便秘问题。
2.3手术的优点：本手术操作简单，手术时间短，术中出血少，尽量保留肛垫及齿线的完整性，结扎缝合在齿线上，术后疼痛明显减轻，符合微创手术的理念。同时本手术保存了肛管皮肤及粘膜，对维持肛门功能有重要意义，不致引起肛门出血、狭窄，及功能不全，尿潴留等并发症。术后很快恢复正常生活。手术从根本上处理了痔本身，同时一并处理了排便功能性慢性便秘，有效改善了痔脱垂和便秘症状。
参考文献
[1]张胜本.痔病的诊治标准研讨会，中华医学会外科分会肛肠学组2000.4
[2]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.大肠肛门病外科杂志2000.6（3）57
[3]张东铭.痔源性便秘。中国实用外科杂志2002.22.（12）：71