龚德志蒋电明(通迅作者)
(重庆医科大学重庆400016)
【摘要】脊柱手术数量及复杂程度的增加导致更多硬脊膜损伤的发生，如未能得到有效处理,可能导致头痛、手术伤口不愈合、椎管内感染等并发症。及时发现硬脊膜损伤及脑脊液漏，并采取有效的处理措施是治疗关键。为了使我们更有效的去解决硬脊膜损伤和脑脊液漏，本文现就其诊疗进展进行如下综述。
【关键词】脊柱手术；硬脊膜损伤；脑脊液漏
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0005-02
AboutthedamageofspinalsurgeryhadDamageofstiffbackboneandcerebrospinalfluidleakageinthediagnosisandtreatmentprogressGongDezhi,JiangDianming.ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China
【Abstract】Spinalsurgeryquantityandtheincreaseofcomplexity,leadingtomorestiffbackboneinjuryoccurred,suchasfailedtogeteffectivetreatment,maycauseheadache,surgicalcomplicationssuchaswoundhealing,infectionintra-spinalcanal.Previouslyfounddamageandcerebrospinalfluidleakageinatimelymannerandtoadopteffectivemeasuresisthekeytotreatment.Inordertomoreeffectivelysolvetheproblemofstiffbackboneinjuryandcerebrospinalfluidleakage,inthispaper,theprogressinitsdiagnosisandtreatmentarereviewed.
【Keywords】Spinalsurgery;Damageofstiffbackbone;Cerebrospinalfluidleakage
1.硬脊膜损伤及脑脊液漏的发生机制
在脊柱手术中，发生最频繁的是手术操作时直接损伤硬脊膜，常见原因包括以下几个方面[1-2]：（1）骨化的颈椎后纵韧带或者骨化的胸椎黄韧带与硬脊膜粘连，甚至硬脊膜自身发生骨化；（2）骨赘或突出的椎间盘与硬脊膜粘连；（3）术中出血，视野不清；（4）脊柱肿瘤组织侵及硬脊膜；（5）翻修手术中硬脊膜与周围组织粘连导致界限不清；（6）术者经验不足，操作不熟练或对术中困难估计不足等。术后导致脑脊液漏的常见原因为，患者咳嗽、喷嚏、便秘、过早坐起或站立,使胸腔和腹腔压力骤然升高,硬膜囊内压力瞬间增大,撑破并撕裂变薄的硬脊膜或经修补的硬脊膜裂口重新裂开。
2.硬脊膜损伤及脑脊液漏的临床诊断
硬脊膜损伤及时修复至关重要，这就要求我们能快速而准确的发现、判断受损的硬脊膜。硬脊膜损伤发生于手术操作时,清亮的脑脊液外渗可以间接的反映硬脊膜受损，当硬脊膜与周围粘连严重，并在术中发现清亮脑脊液时，基本可判断硬脊膜损伤。术后具备以下条件之一者可诊断脑脊液漏[2-3]：（1）术后姿势性头痛，引流液或切口渗出液为淡红色血性液体或清亮液体；（2）术后切口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；（3）切口渗出淡红色血性液体或清亮液体；（4）皮下积液穿刺抽出淡红色血性液体或清亮液体；（5）脊髓造影显示脑脊液漏。
3.术中硬脊膜损伤的处理
3.1直接缝合
在脊柱手术中，可直接运用丝线缝合技术修补创口较小且无明显硬脊膜缺损的硬脊膜损伤。很早以前，简单的间断缝合技术就已被视作治疗此类硬脊膜损伤的金标准[4]。Cain等[5]研究发现，对于线性硬脊膜撕裂伤的修补，间断缝合优于连续锁边缝合。在缝线的选择上，据Erica等[6]报道，6-0的丝线与5-0的丝线相比较，运用前者时伤口处的流体压力显著下降。修补硬脊膜时用6-0的丝线直接行破口间断缝合,针距不超过3mm,边距1mm。在以下情况时，即便硬脊膜无明显缺损，也不适合行单纯缝合修补：（1）硬脊膜撕裂但是蛛网膜完整，此时针线缝合反而损伤蛛网膜的完整性，使脑脊液从针孔中漏出；（2）微创手术中，由于操作空间有限，缝合很难实施；（3）硬脊膜损伤的位置位于椎管前方[7]。
3.2自体组织修补
当硬脊膜损伤程度较重或伴有硬脊膜缺损时,单纯缝合修补难以修复损伤的硬脊膜。自体组织移植作为硬脊膜的替代物起到了很好的疗效。常见的自体组织包括皮下脂肪、自身骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等。自体组织的一大优势是不会引起严重的炎症反应和自身免疫反应[8]。具体方法是取比硬脊膜缺损面稍宽的自体筋膜片，用6-0无创线间断缝合于缺损区,边距1mm，针距不超过3mm。自体组织修补也存在着不足，比如难以获得严密的防水性，获取自体组织时会造成新的创伤，以及术后瘢痕组织的形成。
3.3生物粘合剂的应用
单纯采用直接缝合法难以达到严密防水的修复效果，并且直接缝合技术在上述某些情况难以实施，此种情况下，生物粘合剂的应用在临床上取得了满意的治疗效果。生物粘合剂具有很好的防水性及粘附性，能耐受脑脊液的压力，并可以填充周围的死腔。水凝胶密封剂（DuraSeal）是一种生物合成的可吸收密封材料，由聚乙二醇酯溶液和三赖氨酸胺溶液组成，当两种溶液混合时，化合生成该密封剂。约4到8周后，该密封剂被吸收。生物蛋白胶（BioGlue）是由纯化牛血清白蛋白和戊二醛组成，其一旦接触到组织，即与细胞表面的蛋白形成共价结合，其特性使其只需要很薄的一层即可达到修复目的[9]。纤维蛋白胶（EVICEL）源自混合的人血浆,由两种纤维蛋白原聚集剂和凝血酶组成。Cain[10]等报道，纤维蛋白胶的强度是缝线缝合强度的8倍，相比单独使用缝线缝合,联合运用缝合和纤维蛋白胶使伤口具有更好的流体静力强度。
4.术后脑脊液漏的处理
4.1体位调节及伤口加压包扎
脑脊液压力是影响硬脊膜愈合的因素之一，通过体位调节和伤口加压包扎可以明显减小脑脊液对硬脊膜破损处的局部压力，有利于硬脊膜损伤处组织的修复。脊柱术后脑脊液漏，颈椎手术患者采用坐位，术后拔除引流管，伤口盐袋压迫包扎。胸腰椎手术患者采用头低脚高位或俯卧位，拔除引流管，引流口缝线缝合，胸带或腹带加压包扎，再用盐袋局部压迫。脑脊液漏停止后需继续保持治疗体位48h，防止因硬脊膜承受的压力增大再次出现脑脊液漏[11]。由于此种方法需长时间保持特定体位,患者常难以耐受,同时因脑脊液瘀积易导致伤口愈合不良和感染，因此体位调节和伤口加压包扎的方法仅适用于脑脊液漏量不大（引流量<100ml/d）、营养状况良好、无肺部感染和无腹压增高的患者[12]。
4.2间断夹闭引流管
间断夹闭引流管，脑脊液将蓄积在硬脊膜周围组织之间，当蓄积液压力达到椎管内压力时，损伤的硬脊膜口可以闭合，为破损口愈合创造机会。随着夹闭时间的不断增加，其得到愈合的时间也越来越长，破损口越来越小，从而最终愈合。程增银等[13]对术后第3天引流量仍超过150ml且引流液为稀薄血性液体的患者，术后第4天开始夹闭引流管，每夹闭1h开放11h；第5天每夹闭2h开放10h；以此类推，逐渐延长夹闭时间。引流量少于30ml后拔除引流管。在引流期间根据引流量情况调节夹闭时间。此法是一种不增加新的伤口感染并能使硬脊膜损伤愈合的简便方法。但其通常只适用于术中硬脊膜损伤不明显或硬脊膜破损小于5mm者，硬脊膜损伤面积较大的患者该法不宜使用[14]。
4.3经皮蛛网膜下腔置管引流
经皮蛛网膜下腔置管引流可有效降低蛛网膜下腔内压力，使破裂的硬脊膜由张口状态转变成闭口状态，有利于其自行修复。同时由于压力下降，硬脊膜血运随之改善，从而促进组织再生[15]。在蛛网膜下腔置管引流的过程中,持续引流的速度最好控制在每分钟2～5滴，每小时10ml，每天240ml[16]。待脑脊液漏停止5d后拔管。经皮蛛网膜下腔引流的优点是：（1）通过引流能迅速控制脑脊液从切口流出；（2）操作简单且可避开硬脊膜损伤部位或手术切口部位，消除了术区继发感染的风险；（3）可控制脑脊液引流的量和速度，缓解引流过程中的低颅压症状；（4）发生椎管内感染时，通过引流导管将抗生素注入蛛网膜下腔，可迅速消除炎症[17]。
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