崔庆元（平顶山市卫东区人民医院河南平顶山467000）
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0086-03
【摘要】目的观察臂丛神经损伤的治疗效果。方法48例臂丛神经损伤患者根据病情分别进行保守治疗、神经松解、神经修复的方法，随访观察预后，评价不同治疗方式的疗效。结果疗效评定保守治疗有效率90.0%;神经松解、神经修复有效率分别是53.3%、38.5%。结论臂丛神经损伤单纯手术效果不甚理想，应结合术后康复治疗。
【关键词】臂丛神经损伤治疗效果随访研究
【Abstract】Objective：Toobservethebrachialplexusinjurytreatment.Methods：48casesofbrachialplexusinjuryinpatientswiththediseasewerecarriedoutinaccordancewithconservativetreatment,thereleasenerve,thenerverepairmethods,follow-upprognosis,evaluationoftheefficacyofdifferenttreatments.Results：Assessmentofresultsoftheefficacyofconservativetreatmentandefficient90.0percent;releasenerve,nerverepairisanefficient53.3percent,38.5percent.Conclusion：brachialplexusinjuriesarelessthanpureeffectofsurgery,postoperativerehabilitationshouldbe.
【Keywords】brachialplexusinjurytreatmentfollow-upstudy
臂丛神经损伤临床上不少见，致残率高，随着显微外科技术的发展及研究的不断深人，臂丛神经损伤的疗效得到明显提高，但大部分患者的肢体功能仍难以恢复到最佳状态，因此应重视术后的康复治疗。自2007年以来，经我院诊断治疗的臂丛神经损伤共152例，获随访资料完整的有48例，现报道如下
1资料与方法
一般资料48例患者中，男性35例、女性13例，年龄18～56岁;受伤原因:车祸伤25例、重物压伤6例、机器绞伤8例、牵拉伤5例、火器伤4例;损伤类型:全臂丛损伤25例、上臂丛损伤16例、下臂丛损伤7例。损伤部位：右侧31侧，左侧17例；根据损伤程度及治疗方法不同，48例患者中损伤时间短于3个月或处于恢复期的有20例，给予保守治疗、损伤时间超过3个月损伤较重的病例中15例给予神经松解，13例给予神经修复。随访时间1年4个月-9年6个月，平均45.6个月。
2疗效标准
治愈:肌力感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好肌电图检查神经传导功能完全恢复。好转:肌力感觉恢复较满意，肢体轻度畸形，大部分功能良好，肌电图检查神经传导功能部分恢复。无效:肌力感觉恢复不满意，肢体畸形，功能较差，肌电图检查去神经纤维颤动电位。
3随访及结果
本组48例病人，最长随访时间为9年6个月，最短时间为11个月。综合治疗的20例中治愈14例，好转4例，无效2例，总有效率90.0%。15例给予神经松解的病例中治愈1例，好转7例，无效7例，总有效率53.3%。13例给予神经修复的病例中治愈0例，好转5例，无效8例，总有效率38.5%。
4讨论
臂丛神经损伤的诊治是世界性难题，主要依靠临床症状、体征和肌电图、影像学检查等，这些方法均为非特异性、非直观性检测，误差较大。特别在损伤早期，各种性质的损伤在临床及肌电图上呈同一性表现，且臂丛神经损伤结果复杂，呈多维多平面，同一暴力可以造成不同平面、不同性质的损伤，给判断损伤程度及手术时机的选择带来极大困难。对于完全损伤应及早行手术治疗；但对于不完全损伤的手术时机的选择一直显得棘手，我们的经验是对于全臂丛节前损伤一经诊断立即手术若有下列情况者应考虑为节前损伤：①肩部损伤严重，受高能量撞击，伴有肋骨、锁骨或肩胛骨骨折者，耸肩受限，斜方肌萎缩。②Hornner’s征阳性。③感觉神经电位（SNAP）电生理检查存在，体感诱发电位（SEP）消失者。对于不完全损伤者，我们采用保守疗法的同时电生理跟踪监测，一旦电生理停止恢复时或出现跳跃性恢复时，我们考虑手术探查，根据探查结果采取相应的术式。本研究中保守治疗组损伤时间未超过3个月或功能正在恢复期，结果除2例无恢复外，其他均获一定程度恢复。因此，对于闭合性损伤，如对撞伤、牵拉伤，如不能除外节后损伤，应密切观察3-6个月，功能持续恢复者多能自行恢复，这样可避免手术对不完全损伤神经的进一步损害，最大程度地恢复患肢功能。两手术组患者由于神经损伤严重，就诊时间较晚，远期随访恢复较差。
臂丛神经损伤单纯显微外科治疗效果不佳，原因复杂。首先，神经损伤后，近端轴突逆行溃变，神经元受损乃至死亡;远端轴突及运动终板发生变性改变，骨骼肌纤维也因失去神经营养而发生变性以及酶活性和分布的改变。有研究显示，细胞凋亡与失神经肌萎缩相关，小指展肌中凋亡细胞核增加的速度较肱二头肌快[1]，提示细胞凋亡导致的肌细胞核数量减少可能是影响神经修复手术疗效的主要原因之一。此外，肌卫星细胞含量的迅速下降可能是造成疗效欠佳的另一个原因，而且晚期胶原纤维的增生也成为影响神经修复手术疗效的原因之一。其次，手术中不可避免地要游离一段神经纤维。大量研究证实，过长游离周围神经可导致神经纤维局部缺血，造成神经纤维溃变。神经纤维局部缺血可使其轴浆运输减慢或停止，神经细胞胞体与靶器官的信息和物质传递受限，从而产生逆行性胞体变性[2]。第三，周围神经损伤患者常同时合并骨折及肌腱损伤，这些组织修复后常需要肢体制动，而制动可诱发肌肉萎缩。大范围肢体制动还可产生废用性骨质疏松、关节囊挛缩，使肌肉失去弹性及纤维化，将对肌肉形态结构及代谢功能产生极为不利的影响。因此，肤体制动可加速失神经支配肌肉萎缩的发生及发展，治疗中肢体制动范围及时间应尽可能减少，被动活动是延缓肌肉萎缩发生及发展的有效手段。
臂丛神经损伤的康复治疗日益显得重要。大量研究表明，通过术后早期采用各种康复及物理治疗手段，可使肌肉被动收缩，促进静脉与淋巴回流，改善代谢与营养，防止结缔组织的挛缩，抑制肌肉纤维化，可以明显减轻靶器官的废用性及失神经营养性萎缩，同时，可有效防止受累关节僵硬，全面提高神经修复的疗效。大量实验证实，电刺激对周围神经再生的影响不论是局部还是全身应用，不论电场类型、脉冲频率、波长以及疗程长短，均具有促进周围神经再生的作用。因此，应重视康复治疗的重要性，康复治疗的作用决不亚于单纯手术治疗。张丽银[3]总结16例臂丛神经损伤病人进行对比认为：经术前术后康复的病例明显优于对照组，并提出了综合性康复治疗的新概念。我们的方法是术前采用物理治疗，如电刺激和电体操的治疗；鼓励病人作运动治疗，如深吸气练习和耸肩练习。在深吸气时做肩外展和屈肘。术后一周内用氦氖激光照射，减少组织水肿和粘连，同术前一样配合使用电刺激和电体操治疗。术后24小时即开始练习耸肩和深吸气练习。实验证明[4]：电刺激能减少肌糖原的丧失和降低活力，从而减少肌肉萎缩；作深吸气运动能在大脑皮层指令下兴奋下运动神经元，促进神经再生，使协助呼吸功能转变成屈肘和肩外展功能。本组48例患者中有10例在我院行康复功能锻炼1年，2年后随访肢体功能均有不同程度的恢复。
电生理的跟踪检测是检查手术疗效的一个有效手段，根据神经的每天生长1毫米的速度来测算出，新生的神经纤维到达效应肌的时间，再通过肌电图来检测效应肌是否有新生电位或运动单位。或通过神经传导速度的测量，来检测神经的再生情况，定期检测，前后对比。或神经停止恢复或在正常时间范围内未达到疗效，应考虑采用二期手术治疗。如神经松解或改用其他手术方式来替代。
参考文献
[1]胡韶楠，顾玉东，徐建光等.臂丛神经损伤后不同部位肌肉萎缩的检测和机制探讨[J].中华创伤杂志，2002，18(9):256-259.
[2]薛景凤，王笑茹，张炎.面神经局部缺血对面神经核超微结构的影响[J].解剖学杂志，2005，28(5):549一551.
[3]张丽银，顾玉东臂丛神经根性损伤术前术后康复治疗[J]中华手外科杂志，1998，3：172.
[4]陈德松，顾玉东.满富强等.电刺激对小鼠神经支配肌肉萎缩的影响[J].中华理疗杂志，1994，4：210-211.