迟东邓峰单运哲（辽宁省瓦房店市中心医院辽宁瓦房店116300）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0320-02
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术时胆管损伤的预防。方法回顾分析法。本院自2003年开展腹腔镜手术以来，共实施胆囊切除800余例，发生胆管损伤病例2例，占0.25%。结论术前正确选择病例，术中操作规范，手术技巧和术中的决策是预防胆管损伤的关键因素。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防
胆道疾病是我国的常见病之一。有些医院胆道手术占普外科手术的40％以上。腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、手术视野好、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，在临床上已得到广泛应用，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的金标准术式。尽管LC已大有取代传统的开腹胆囊切除术（OC）的趋势，但LC造成BDI的发生率并不比OC低。LC术中引起的胆道损伤也日益引起重视。
1LC术中胆道损伤的风险因素
1.1解剖因素Calot三角局部解剖异常普遍存在，存在胆管或血管的解剖学变异，包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管;胆囊动脉、肝固有动脉，肝左右动脉，门静脉及左右支的变异。胆囊管与胆总管汇入的位置、角度、平面存在很多的变异：有的胆囊管与胆总管并行较长后以小锐角汇入胆总管，有的胆囊管较粗、较短，胆囊管以直角汇入胆总管，且胆囊管汇入胆总管时开口较大。胆囊动脉变异也较多，在起源、数目形程上变异较多：有的起自肠系膜上动脉、左肝动脉、肝中动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉，术中应注意在Calot三角内寻找胆囊动脉时其变异情况，以避免误伤变异血管或造成大出血。
1.2病理因素急性胆囊炎的发展过程中由于胆囊三角的粘连和结构紊乱使术中解剖困难，Calot三角处理无疑是预防胆管损最重要的环节，三角区水肿严重或呈冰冻样时，术中难辨胆囊管、肝总管及胆总管的关系，容易造成胆道的损伤。如合并胆囊管过短，尤其易误伤肝总管;系慢性炎症形成粘连，胆囊可萎缩性纤维化;Calot三角结构位置关系相应变异，更易误伤胆总管。
1.3技术因素从传统开腹手术转向LC是外科医师一次技术革命，但行LC时外科医师失去了手指的灵敏触觉和组织器官的立体感，即便接受过正规训练的医师也难以避免“解剖不清，重要结构暴露不好”的错误，从而有可能导致胆道的损伤;术中术者心理因素也很重要，过于自信，盲目操作，操作不够认真，有的是遇到异常情况而慌乱操作，缺乏应变能力等均可造成胆道损伤;对电外科认识不足，助手配合暴露不佳同样可导致手术失败。
2LC术中胆道损伤的预防
2.1经验不足在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成胆管损伤。
2.2Calot三角处理无疑是预防胆管损伤最重要的环节先辨清肝十二指肠韧带走向，用超声刀在预计的Calot三角处、胆总管右侧靠近胆囊壶腹处将其腹膜打开，再用吸引器边吸边推并不时用生理盐水冲洗法钝性分离。先游离前三角，再解剖后三角，遵循“宁伤胆不伤管”的原则，始终紧靠胆囊壶腹部钝性分离Calot三角并适当冲洗保持术野清晰。在解剖出胆囊管后，应少量多次用分离钳分离脂肪及纤维组织，远离近端尽量向胆囊方向牵拉及电凝，若纤维组织有张力时，应辨清是否为胆囊动脉。解剖胆囊管不必过于追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后即可依据“唯一管征”或“鸡腿征”(胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观)离断胆囊管，我们体会绝大多数胆囊结石颈部嵌顿伴Calot三角致密粘连者可用此法完成；对于胆囊管增粗变短可予以7号丝线结扎后离断，避免强行上钛夹损伤胆管；另外，在整个操作过程中切不可电凝钛夹或带电分离以防电灼伤。术中对于发现严重粘连结构变异者或难以控制的出血等情况应果断中转开腹。
3胆道损伤的处理
处理原则与开腹胆囊切除术所致胆道损伤相同，其中及时发现、及时处理，预后好于其他损伤类型。
3.1胆管修补腹腔引流术适用胆管较小裂伤，如镜下能有把握行缝合术且胆道较宽，缝合后不至胆道狭窄，则可镜下进行，否则中转开腹。
3.2胆总管端端吻合术或成形术只要吻合口无张力、断端基本整齐、周围炎症较轻均可行胆总管端端吻合术，放置T管引流。
3.3胆肠吻合术。如果胆总管缺损较多、吻合口张力大、周围炎症重，则可行胆肠吻合。胆总管—十二指肠吻合术由于术后易吻合口狭窄及反复并发逆行感染，再手术率达49.4％，已基本被摒弃。目前最常用的是胆总管空肠RouxenY吻合术。
参考文献
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