揭国梅祝常德（广东省新兴县中医院广东新兴527400）
【摘要】腹腔镜下输卵管矫治手术主要适用于远端阻塞或盆腔粘连，腹腔镜下分离盆腔的粘连，输卵管伞端粘连分离，伞端闭锁行造口术等。腹腔镜无论在妇产科疾病的诊断和治疗活动中都发挥了不可替代的作用，腹腔镜是诊断输卵管远端阻塞的妇产科疾病的金标准。
【关键词】腹腔镜输卵管远端阻塞不孕综述
【中图分类号】R271.14【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0346-02
凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症。其中从未妊娠者称原发不孕，有过妊娠而后不孕者称继发不孕[1]。输卵管因素的不孕往往是继发不孕的主要原因。调查显示，不孕症的原因有2/3在于女方，输卵管阻塞是其中主要原因之一。
腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命，以其切口小、损伤小、出血少、病人痛苦少、手术效果好、术后恢复快等优点，已经被医生及患者广泛接受[1]。
腹腔镜下输卵管矫治手术主要适用于远端阻塞或盆腔粘连，腹腔镜下分离盆腔的粘连，输卵管伞端粘连分离，伞端闭锁行造口术[2]。现就近年来腹腔镜在诊治输卵管远端阻塞性不孕的研究现状作一综述。
1诊断
腹腔镜是诊断输卵管阻塞性不孕的金标准。对于输卵管通畅度的检查，传统的检查方法有输卵管通液术、HSG（子宫输卵管造影）等，这些方法仅能观察管腔的通畅情况，且准确性不高，也不能准确判断并存的盆腔宫腔病变，有一定的局限性。
王玉洁等研究表明，子宫输卵管碘油造影诊断输卵管梗阻与腹腔镜诊断输卵管梗阻符合率为75.8%，腹腔镜诊断输卵管通畅占24.2%，其原因是输卵管受到碘油刺激发生痉挛和手术操作不当，除此以外，有人认为与输卵管炎症渗出物或栓子堵塞或轻微粘连有关。
余志惠等认为腹腔镜检查可全面评价盆腔的情况，可观察输卵管的形态、走向，与周围有无粘连，输卵管有无扭曲，伞端形态是否完整，有无闭锁，伞端是否游离，卵巢有无异常等。检查病变的同时还可进行手术治疗。
李斌等认为腹腔镜检查对于盆腔炎或盆腔子宫内膜异位症引起的输卵管性不孕，有利于发现输卵管周围粘连及盆腔细致的解剖变异，更能客观地反映输卵管损害以及输卵管通畅但仍然未孕的可能原因，借助输卵管美蓝通液试验，不仅准确判断输卵管通畅程度，还有助于对输卵管功能障碍程度及其预后做出评价，纠正子宫输卵管碘油造影的假阴性结果，在不孕症诊断中常作为终末诊断的手段。
黄惠芳等研究表明，通过腹腔镜直视可以判断输卵管的通畅度、梗阻部位、周围粘连的情况，同时予以手术治疗，恢复解剖形态及功能，并观察其再通情况。
谢献英认为腹腔镜联合宫腔镜检查通过直视观察盆腔脏器情况，可以准确诊断盆腔、宫腔病变，从而明确引起不孕的病因，同时还可以治疗。
2治疗
在输卵管阻塞中，近端阻塞占20-45%，通过选择性输卵管造影术(SSG)和输卵管再通术(FTR)可以获得很高的输卵管再通率；中远端阻塞占35-80%，仅通过SSG和FTR治疗，再通率较低，约45%，受孕率更低。
以往诊断为输卵管不通者多行开腹输卵管整形手术，手术时间长、创伤大，输卵管长时间暴露在空气中，增加了氧化粘连的机会，而对输卵管系膜的缝合也影响输卵管的蠕动和拾卵功能，术后复通和妊娠的机会并不高。由于腹腔镜在临床的广泛应用，替代了大部分开腹手术，使得手术在密闭的空间中进行，减少了氧化、粘连的机会，术后再次粘连者较少，妊娠率高。腹腔镜手术治疗输卵管不通创伤小，康复快，并发症少，操作简单，是一种安全有效的治疗方法。
输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能。盆腔炎、EMS及手术创伤等可导致附件粘连，进一步可导致不孕。腹腔镜双极剪刀、单极剥离钩及单极针的出现为这类粘连的松解创造了很好的条件。
Popovic等对113例不孕患者进行腹腔镜手术后，42例妊娠，其中36例宫内妊娠，6例宫外孕，术后妊娠率37.17％。
王小玲等根据输卵管具有游离端，一定活动度，易提拉出腹壁外的解剖特点，对输卵管慢性炎症引起的伞端积水致阻塞性不孕患者在常规腹腔镜输卵管伞端造口术，袖口外翻伞端成形术的基础上进行了改良，将伞端提拉出腹壁外，在直视下进行上述手术操作，通过对比研究，两组的术中出血量，术后病率及输卵管复通率差异无显著性，但改良组手术时间缩短，术后妊娠率高于对照组。
冷金花等总结腹腔镜下对输卵管性不孕的治疗的方式有五种，即输卵管粘连分离术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管再通术、经阴道注水腹腔镜等。
吕杰强等采用综合手术打开原伞所在部位后，如伞形状较好，即电凝点焊成形，如系薄壁型积水打开后矫正袖口状外翻后以5-0Dexson可吸收缝线固定1-2针。厚壁型积水伴慢性炎症时，纵向剪开部分管壁，用5-0Dexson可吸收缝线缝合3-5针保持外翻。分离粘连如系无血管区用剪刀剪开，并尽量去除粘膜，有血管区用威利电刀22至28W单极电凝（尽量时间短，能量低），电凝后立即用冷生理盐水冲洗。子宫极度后倾后屈者，双侧圆韧带悬吊以纠正子宫位置。子宫小肌瘤、子宫内膜异位症病灶、卵巢囊肿均予以剔除，多囊卵巢者多点钻孔。李红等报道了以输卵管再通术同时联合腹腔镜手术，治疗输卵管中远端阻塞性不孕症患者62例，观察6个月，结果：试验组76%，对照组58%，差异有统计学意义（P<0.05）。
胡静等报道了输卵管不同部位阻塞宫腔镜联合腹腔镜手术后复通情况比较结果表明，输卵管壶腹部及伞部阻塞术后复通率明显高于输卵管间质部、峡部阻塞术后的复通率。
龙文等回顾性分析比较腹腔镜下输卵管疏通术和同期开腹输卵管疏通术患者的手术情况和术后情况，结果：腹腔镜组手术时间（60.05±16.71）min,术中出血(45.12±9.50)ml，术后平均（1.03±0.60）d体温恢复正常，术后住院(4.20±1.25)d。开腹组手术时间(80.24±19.52)min，术中出血（70.12±11.05）ml，术后平均（2.24±0.8）d体温恢复正常，术后住院(7.10±1.08)d，认为腹腔镜诊治输卵管性不孕症具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。
何秀宣207例不孕患者进行研究，同样得出上述结论。
刘桃对100例不孕症患者行宫腔镜、腹腔镜联合手术，结果显示：联合手术后妊娠率为47.4％，认为宫腔镜、腹腔镜联合手术，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，对不孕症的诊断和治疗有重大意义，值得推广。
何畏等回顾分析530例用腹腔镜治疗的慢性输卵管炎患者，并结合临床预后对治疗效果进行评估，认为腹腔镜手术可有效治疗慢性输卵管炎引起的输卵管阻塞，迅速矫治输卵管的解剖异常，但对功能的恢复疗效欠佳。
张四友等认为腹腔镜下输卵管造口时输卵管外翻电凝止血，电热辐射可能造成输卵管开口部位组织的变性坏死，引起造口部位的粘连或僵硬，影响输卵管的拾卵功能，导致腹腔镜下输卵管造口妊娠率明显比单纯腹腔镜下盆腔粘连松解低，异位妊娠发生率高，并建议腹腔镜下输卵管造口应尽量少电凝，尽可能保留输卵管的功能。
3展望
综合近年来的研究，腹腔镜无论在妇产科疾病的诊断和治疗活动中都发挥了不可替代的作用，毫不夸张地说，它已成为诊断某些妇产科疾病的金标准与治疗某些妇产科疾病的常规方法。随着医学科学的发展，腹腔镜技术将不断完善，也势必会在妇产科这一广阔领域发挥更大的作用。
参考文献
[1]郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及进展[J].实用妇产科杂志，2002，18（2）：67.
[2]关铮.微创妇产科学[M].北京：人民军医出版社，2005：108-20.