孙书军（辽宁省大连市第五人民医院神经内科辽宁大连116023）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0073-02
【摘要】目的探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）、经颅多普勒(TCD)对颈动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断价值。方法对38例颈动脉系统TIA患者进行MSCTA、TCD检测，观察其异常情况。结果颈动脉MSCTA异常9例，脑MSCTA异常29例，其中5例二者均异常，大多为颈动脉轻～重度狭窄；TCD异常27例(其中25例脑MSCTA均异常)。结论MSCTA、TCD2种方法联合应用，可对颈动脉系统TIA的病因及诊断作出客观的评价。
【关键词】多层螺旋CT血管成像经颅多普勒颈动脉短暂性脑缺血发作
颈动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断主要依据患者的临床表现，选择性血管造影被认为是确定血管异常疾病的“金标准”，但因其创伤性和价格昂贵不易被患者接受。多层螺旋CT血管成像(MSCTA)与经颅多普勒(TCD)的联合应用可弥补其不足。为此,本研究应用MSCTA和TCD技术从不同角度对38例颈动脉系统TIA的患者进行检测，以探讨其对颈动脉系统TIA的诊断价值。
1对象与方法
1.1对象从本院神经内科2006年5月～2008年2月住院患者中收集颈动脉系统TIA患者38例，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT检查排除出血、肿瘤及大面积脑梗死等。男23例，女15例；年龄43～75岁，平均(51.3±6)岁；病程≤3d15例，3～14d12例，≥14d11例。TIA发作次数，从每日1～2次到2～3d发作1次不等。既往有高血压病21例，高脂血症19例，糖尿病12例，冠心病5例，吸烟、饮酒史18例。
1.2方法
1.2.1MSCTA检查采用西门子40层超高速螺旋CT机。血管狭窄或闭塞的诊断标准参照Heiserman等的狭窄程度分级，轻度：0～50%；中度：51%～75%；重度：76%～90%；完全闭塞。
1.2.2TCD检查采用TCD检测仪。以4MHz探头探测颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)颅外段、颈外动脉(ECA)；对ICA颅内段中、远段及颅内血管的检测采用2MHz的探头，超声束与血管走行的角度不超过45°，分别测量颅内外血管的平均血流速度(Vm)、频谱形态、声谱、血管搏动指数(PI)等指标。判断标准为：(1)血管轻度狭窄(<50%)：病变动脉流速相对增高，或与同名动脉相差30cm/s，Vm<120cm/s，频谱形态正常,声谱无明显异常。(2)中度狭窄(50%～69%)：120cm/s<Vm<150cm/s，频谱内部分布改变，收缩期基线上下方出现低频高强度的涡流频谱信号，波峰变钝，收缩期加速度时间相对延长，狭窄远端血流速度稍减低。(3)重度狭窄(70%～99%)：狭窄段血流速度明显增高，远端明显下降，伴低搏动性改变，血流频谱异常。收缩期出现涡流或湍流频谱，声频粗糙，可闻及“乐性”或“鸟鸣音”性血管杂音。(4)血管闭塞：管腔内充填动脉硬化斑块或血栓，彩色多普勒显像提示血流信号消失。
2结果
2.1MSCTA检查结果38例患者中颈动脉MSCTA异常9例(23.7%)，其中7例ICA分叉处轻度狭窄(左侧5例，右侧2例)，4例中度狭窄。脑MSCTA异常29例(76.3%),其中5例同时颈动脉MSCTA异常〔3例左侧大脑中动脉(MCA)轻～中度血管狭窄,2例右侧MCA中度狭窄〕；其余24例患者中,4例左侧MCA的近端中～重度狭窄,3例左MCA的末端显示模糊不清,4例右侧大脑前动脉(ACA)闭塞,3例左ACA痉挛,3例双侧MCA中度狭窄,2例双侧ACA、MCA均有不同程度的狭窄,3例大脑后动脉(PCA)近端狭窄,2例为畸形血管团。
2.2TCD检查结果38例患者中TCD异常27例(71.1%)，脑MSCTA异常的29例患者中，TCD异常25例(86.2%)，其中2例有侧支循环建立，血流恢复佳，此2例中1例为左侧ICA严重狭窄，建立了由对侧ACA经前交通动脉至患侧ACA、MCA的侧支循环供血，表现为患侧ACA血流方向逆转，血流速度明显增加，对侧ACA血流方向正常，血流速度也明显增加；另1例是左侧ICA闭塞，建立了由ACA经后交通动脉至ICA的侧支循环，表现为患侧PCA交通前段血流速度增加，基底动脉血流速度增加，MCA和PCA之间可发现后交通动脉血流信号。4例MSCTA右侧ACA闭塞者有2例TCD示血流通过，且速度明显增加，血流频谱异常，2例完全闭塞。
3讨论
近年来,MSCTA已广泛应用于临床,它利用多层螺旋CT在受检者靶血管内对比剂充盈高峰时进行容积扫描和数据采集,通过2D-Curved-reformating和MIP等图像后处理技术做出靶血管二维和三维CT图像,直观显示靶血管形态学特征,弥补了横断面CT图像的不足,在头颈部血管异常的无创影像学诊断方面取得可喜的进展。CTA对颈部血管狭窄程度的评价具有优良价值。Skutta等对112例可疑脑血管病的患者行双层螺旋CTA检查,结果表明CTA能显示直径>0.7mm的血管,显示狭窄病变的特异度为99%。
TIA为脑卒中的重要危险因素，积极寻找TIA的病因至关重要，早期诊断直接影响其治疗和预后。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的常见病因，部分缺血性卒中是由于ICA颅外段狭窄性病变进行性发展所致。本研究显示颈动脉MSCTA异常率为23.7%，脑MSCTA异常率为76.3%，其中5例既存在颈部血管异常，亦存在脑血管异常。本组病例中，病程>2周以上的10例患者中,90%(9/10)颈动脉系统脑内血管异常。病程<3d12例患者中,仅33.30%(4/12)颈动脉系统脑内血管异常。颈动脉系统脑内血管MSCTA异常与病程长短有关。据此推断病程较长的病例颈动脉及脑内动脉的血管病理变化明显，可考虑将颈动脉系统脑内血管异常作为判断预后的指标之一。
本组研究发现，38例患者中TCD异常27例(71.1%)，TCD异常者脑MSCTA均异常,但有2例仅颈动脉超声异常。TCD通过测量血管的血流速度变化较客观反映患者的血流动力学改变。在TCD检测中引起流速增快的原因很多，可以是血管狭窄、血管痉挛、血管外压迫及血管压力梯度降低等，应注意颅外段ICA的检测。作为无创性检查手段，双功能超声已成为检查颈部动脉狭窄的首要方法。不仅可观察到血流动力学的改变,而且可对血管管壁、管腔直径、狭窄程度及管腔内是否有斑块形成等方面进行综合分析。由于MSCTA对动脉硬化斑块形成不能显示,因此颈动脉超声检查可弥补其不足。颈动脉MSCTA与颈动脉超声结果可相互补充。有报道,反复发作的TIA患者颈动脉几乎完全闭塞,但脑内动脉仍存在供血良好的影像。另一项研究显示,873例TIA患者中,有症状的颈内动脉闭塞只占6.75%。本组脑MSCTA异常的29例中TCD异常25例，提示颈动脉系统TIA的主要原因为颅内血管病变,而非颅外血管。
参考文献
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