禹霞1张岩鹏2
(1新疆自治区人民医院重症医学一科830000)
(2新疆自治区中医医院重症医学外科830000)
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0083-02
我国已经进入了人口老龄化社会，老年肺炎是老年常见病、多发病之一,且老年人多数存在慢性基础疾病,免疫功能低下,起病隐匿，临床症状不典型，易发生重症肺炎,预后极差,死亡率高，为临床常见病。本文回顾分析了我院2010-2012年我院内科ICU诊治的50例老年重症肺炎，重点分析其发病特点及诊治不足，以提高老年肺炎的治疗水平，早期给予发现及控制病情以达到降低临床死亡率的目的。
1.临床资料
1.1一般资料
2010年1月～2012年6月在我院住院确诊为重症肺炎的老年患者50例"男26例,女24例，年龄60～95岁,平均77岁，50例均有慢性基础疾病,存在COPD27例,脑梗塞15例,冠心病21例,糖尿病18例,恶性肿瘤7例，长期卧床鼻饲饮食4例。重症肺炎参照2001年关国胸科协会(ATS)提出的诊断标准[1],主要标准:①需机械通气；②入院48h内病变范围扩大>50%；⑧少尿(每日尿量低于400mL)或慢性肾功能衰竭患者血清肌酐>177LmolL(2mgdL),次要标准:①呼吸频率>30次min；②氧合指数(PaO2/FI02)<250(PaO2单位为mmHg)；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压低于90mmHg；⑤舒张压低于60mmHg。符合一条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎，50例全部符合ATS诊断标准。
1.2临床表现
50例病人均出现肺部湿性啰音，咳嗽、咳痰42例，呼吸困难41例，发热31例，且多为中等度发热，意识障碍17例，部分病人还可表现为食欲减退、纳差、精神状态差等。部分病人表现为胸腔积液；除呼吸衰竭外，约有1/3的老年病人出现单个或多个共他脏器功能障碍；少数病人可出现脓毒血症表现，并迅速出现多脏器功能衰竭，此类病人多数最终死亡。
1.3实验室检查结果
白细胞升高46例，中性粒细胞升高43例，C反应蛋白升高41例,电解质紊乱23例，低蛋白血症21例，部分病人可出现血小板减少、贫血、肝功酶学改变以及肌酐、尿素氮的增高。痰培养检出革兰氏阴性杆菌24例，为肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌；检出革兰氏阳性杆菌16例，为肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌。检出霉菌7例，以白色念珠菌常见。血气分析50例血氧分压均低于60mmHg，氧合指数低于300。出现2型呼吸衰竭24例。28例采取气管插管机械通气治疗，18例成功脱机。
1.4影像学检查
胸部X线检查33例表现为小片状及斑片状阴影17例为大片状阴影；单侧感染12例双侧感染38例
1.5疗效判断标准
显效：临床症状、体征、实验室检查及病源学检查4项均恢复正常。有效：病情明显好转，临床症状体征改善但尚未完全恢复正常。无效：用药3天后病情无明显好转或病情进一步加重者。显效和有效均为有效并据此计算有效率
1.6治疗原则
治疗原则在积极处理原发疾病，留取痰液涂片培养的同时进行以下处理:①抗生素的应。根据临床经验首先选择较为广谱杀菌力强的药物，早期应用，其后根据痰液培养及药敏结果进一步调整；②如合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征，严格掌握呼吸机辅助呼吸适应证，尽早给予机械通气，加强排痰护理；③加强营养支持，以肠内营养为主，必要时可予肠外营养支持；④调节水、电解质及酸碱平衡；⑤维持循环稳定保护脏器功能积极处理己经出现的并发症；⑥针对老年病人兔疫力低下的特点可适当应用兔疫增强剂。
1.7结果
50例病人中治愈19(38%)例，好转17(34%)例，无效14(28%)例，总有有效率为72%。
2.讨论
2.1高患病率的原因：老年人无论解剖还是生理功能均己不同于年轻人,主要表现在以下几个方面[2]:①气管、支气管黏膜及黏液腺萎缩，分泌机能减退，纤毛运动减弱，呼吸肌功能减弱及肺、胸廓弹性降低，咳嗽反射减弱导致病人咳痰减弱，痰液易于积聚②口咽部防御机制减弱，吞咽与声门关闭动作常不协调，尤共是合并脑血管病者极易发生返流性误吸，导致老年人口咽部寄殖菌明显增多③免疫功能减退:60岁以后，胸腺组织萎缩，免疫细胞总数和功能下降，外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%～75%.B淋巴细胞在抗原刺激下分泌特异性抗体的能力亦随年龄增长而减退。④多存在基础疾病如冠心病、糖尿病、脑血管病等成为老年肺炎发生的危险因素。
2.2老年人大多合并各种各样的基础疾病，如：高血压病、冠心病、糖尿病、COPD等，而且由于其肺泡顺应性下降，呼吸肌功能减弱以及呼吸系统与其他重要器官对应激的反应能力下降等原因，一旦出现肺部感染后，大都会出现以下的临床特点；临床表现不典型，易被其他疾病症状掩盖，但其病情复杂易变进展快，难以控制，且易出现耐药病菌和二重感染，还可引起其他重要器官功能损害，甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS)，故其病死率较高[3]。
2.3在治疗方面：重症肺炎病死率高，社区获得性肺炎患者病死率为1%-5%，医院获得性肺炎患者病死率为20%-50%[4]，在诸多死亡危险因素中抗生素使用不当被列为第一位[5]。老年肺炎治疗有综合性，用药的特殊性，正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键，应及早应用抗生素,必要时联合用药并适当延长疗程。应该尽量在抗生素应用前,反复多次留取痰液进行涂片及培养,为针对性治疗提供帮助,在明确肺炎致病原以后,再根据药物敏感试验结果和经验性治疗的初始反应来决定是否更换或调整抗生素，并且应按老年人的特点拟订治疗方案。同时，主治医师应了解本医院以及本区域常见致病菌流行病学情况,有利于经验治疗时期抗菌药物的选择，经验治疗时应选择广谱、强效、安全的抗生素。在治疗过程中应注意气道管理，包括痰液引流、充分排痰及气道湿化，对伴发的基础疾病积极治疗,并维持水、电解质和酸碱平衡,低氧血症者给予氧疗。营养状况差的患者因改善患者的营养,加强支持疗法,预防并发症：长期卧床患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生，必要时行机械通气。
若患者不是高龄,可选用一般抗生素,如按经验性用药，如青霉素类，先锋霉素类，喹诺酮类，大环内酯类等。若患者高龄,基础状况差,中毒症状重,伴有严重慢性病和肺炎并发症,则可选用强效广谱抗生素,或联合用药,如复合剂(青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂)，第二、三代头孢霉素联合阿奇霉素等,对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类,应用喹诺酮类药物时,应加强血药浓度监测,密切监测肾功能情况。
2.4预后：老年重症肺炎患者因往往存在多种慢性基础病,脏器功能减退,药物使用受限,且老年人咳嗽无力,排痰不畅,且反复应用各类抗生素，极易产生耐药性，感染控制不理想,出现呼吸衰竭,可引起多脏器功能不全或衰竭,总之,重症肺炎病情重!变化快!合并症多,需要严密观察,以便及时进行救治和护理。
参考文献
[1]BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.
[2]季志复，孙桂芬.老年重症医院获得性肺炎的临床特点与治疗策略[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(14)，2233-2234.
[3]卢才义，王士雯，赵玉生，等.肺部感染与老年多器官功能衰竭的研究[J].中国实用内科杂志2006(4):259-261.
[4]陈义彬.重症肺炎初期经验治疗抗生素选择及降阶梯为疗法策略.新医学，2002,33(7):390-39
[5]IbrahimEH,ShemanG,WardS,etalTheinflucuceofinadequateantimicrobialtreamentofbloodsteaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsettingChesl2000,118(1):14G-I55.