老年急性脑出血并发急性肾功能衰竭的临床分析
王晶(哈尔滨铁路局医疗保险办公室黑龙江哈尔滨150001)
【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0061-02
【摘要】目的分析老年(>60岁)急性脑出血并发急性肾功能衰竭(ARF)的病因，治疗情况及转归。方法2005年3月～2008年5月对18例脑出血并发急性肾功能衰竭病人从脑出血情况，急性肾功能衰竭发生的原因及治疗情况等进行同顾性分析。结果死亡5例：脑疝形成死亡3例，多器官衰竭1例，肾功能衰竭1例。血液透析2例。发生急性肾功能衰竭，肾前性6例，占33.33％，原因为大量呕吐，脱水，补液量不足为主；肾性10例，占55.56％，主要原因为药物如脱水剂甘露醇，氨基糖甙类抗生素等；肾后性2例，占11.11％，原因为神经源性尿潴留。结论只注重治疗脑出血，急性肾功能衰竭容易被忽视，加之老年人存在生理性器官功能减退，肾损害重且恢复慢，增加了治疗难度。因此，应高度重视并有效防治脑出血并发急性肾功能衰竭的发生。
【关键词】急性脑出血急性肾功能衰竭老年分析
本院自2005年3月～2008年5月收治的老年急性脑出血患者235例，合并有急性肾功能衰竭18例，占同期急性脑出血7.66％。现根据本组病例的临床特点，探讨如何及时发现并有效治疗，现分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料男性11例，女性7例，60-70岁13例，70-80岁4例，>80岁1例，平均68.5岁，有高血压病史17例，既往均无肾脏疾病史。
1.2脑科情况发病至来院时间均在8小时以内，意识状态：昏迷6例，嗜睡8例，清醒4例。出血部位：脑基底节区出血12例，丘脑出血2例，丘脑出血破入腩室2例，脑叶及脑干出血各1例。手术情况：开颅血肿清除术4例，钻孔血肿穿刺外引流术13例，保守治疗1例。
1.3肾脏情况18例患者均符合ARF的诊断[1]，由多种原因引起的肾功能在短时间内急骤恶化，使肾小球滤过率达到正常值的50％，血肌酐和尿素氮进行性增高，患者出现少尿、甚至无尿(有非少尿型)，引起水、电解质、酸碱平衡失调等一组急性肾功能衰竭综合征。本组病例中急性肾功能衰竭的表现：由少尿到无尿17例，其中伴血尿4例；无尿1例。血Cr值286.7～617.4umol
／L，血BUN值10.4～43.6mmol／L，血钾5.6～6.8mmol／L。
1.4治疗根据诊断标准，一经发现急性肾功能衰竭，立即将患者转至重症监护病房，24h监测血压、尿量变化，每天1-2次常规检查电解质、血糖、肝肾功能，监测血浆渗透压的变化。纠正全身循环血液动力学障碍，停止或少量多次给予脱水剂甘露醇，查找发生急性肾功能衰竭的原因，积极治疗原发病，随时补充胰岛素纠正高血糖，补充或纠正电解质水平，维持体内酸碱平衡。同时兼顾脑科治疗，如止血、抗炎、营养支持等治疗。
2结果
本组病例经治疗治愈11例，血液透析维持2例，死亡5例，其中脑疝形成死亡3例，多器官衰竭1例，肾功能衰竭1例。发生急性肾功能衰竭，肾前性6例，占33.33％，原因为大量呕吐，脱水，补液量不足为主；肾性10例，占55.56％，主要原因为药物如脱水剂甘露醇，氨基糖甙类抗生素等；肾后性2例，占11.11％，原因为神经源性尿潴留。
3讨论
ARF是由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。肾衰的发生包括肾前性、肾性、肾后性。急性脑出血引起的肾功能衰竭主要是发生在肾前性、肾性。老年急性脑出
血起病急，病情重，出血量大，致残率和死亡率高。急性期可诱发全身处于应激状态，出现肾血流量的改变，肾血管收缩造成肾小球率过滤下降，肾小管上皮细胞缺血、肿胀坏死导致ARF的发生。同时因腑出血量大，往往需要外科手术治疗，这种手术干预对于老年患者出现ARF更为常见。急性脑出血合并ARF的机制还不明确，但却是一个错综复杂的病理生理过程。有学者认为，老年人动脉硬化，血管弹性差，肾小球、肾小管耐受缺氧能力差而易发生肾功能衰竭[2]。甘露醇是神经外科用于临床强而有效的降低颅内压的脱水剂，治疗脑水肿，多数学者认为脑出血后发生急性肾衰与使用脱水剂甘露醇有关[3、4]。大剂量甘露醇诱发ARF确切的发生机理尚不清楚，可能是多因素影响的结果，杨吉昌[5]认为引起ARF的机制有：①管-球反馈机制：②高浓度甘露醇致肾血管收缩；③高渗物质对肾小管上皮细胞的直接损伤；④肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性致肾小管闭塞；⑤大剂量使用甘露醇及老年患者易发生ARF。本组在临床中发现，急性肾衰早期症状往往不明显，易被医护人员所忽视，在症状出现后，特别是生化检查指标各项值均升高时，对老年患者治疗较为困难。因此，对于老年患者突发急症或大手术时，应考虑到ARF发生的可能。针对本组病例情况，我们治疗体会是：①脑科微创手术治疗，能钻孔血肿外引流的不做颅骨开瓣手术，使手术创伤降低到最小，减少
ARF的诱发因素。②记录24小时出入量，注意补足液体量。③使用低致中等剂量甘露醇，同时检测血浆渗透压、血肌尿素氮、血钾、尿常规及尿量，如发现血肌酐、尿素氮、血钾明显升高以及尿量明显减少，应及时停用甘露醇，改用速尿或甘油果糖。④出现无尿或血肌酐、尿素氮、血钾持续升高时应及时行血液透析。本组2例通过血液透析，全部存活。因此，我们认为在处理老年急性脑出血时，注重原发病的同时不要忽视潜在急性肾功能衰竭的发生。
参考文献
[1]王质刚，血液净化学(M)，第2版，北京：北京科学技术出版社，2002.859-866.
[2]李杰，曾庆彤，吴春林.重型颅脑损伤并发急性肾功能衰竭15例临床分析(J).华夏医学，2008(21)：307-308.
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[5]杨占吕.甘露醇诱发渗透性肾病(J).中国新约与临床杂志1998，17(1)：64.