南通大学第三附属医院江阴市中医骨伤医院
【中图分类号】Ｒ681.5【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2016）6
腰椎管狭窄症在临床上具有一定的发病率。有效、可靠的疗效评价方法对判断病情变化、选择治疗方案、评定疗效以及估计预后等诸多方面至关重要。本文从依据疼痛和功能状况两个方面对应用椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症评价进行探讨。
1疼痛的评价
在腰腿痛疾患的诊治过程中,疼痛问卷表的设计还是比较科学的，由于这个问卷的表格设计是由病人来作答的，因此是综合了患者的认知和情感来设计的，能够有效的反应患者的疼痛情况。简化的McGill疼痛问卷表较为常用。它是在McGill疼痛问卷基础上简化而来的。该问卷表由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和视觉模拟量表组成。所有感觉类描述词用0-3表示“无痛”,“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”。疼痛的强度使用视觉模拟评分法进行评定。表情感类描述词则用0-5表示“无痛”、“微微痛”、“不舒适”、“痛苦的”、“可怕的”、“难忍受的”。由此分类求出疼痛评定指数或总的疼痛评定指数。这种评定方法的测定能够全面的评价疼痛的信息和因素，因此在临床上被广泛的应用，但是也存在一定的问题，病人的认知毕竟会有不同，对一些词汇的理解也不同，因此可能会对研究结果产生了一定的影响，因此临床应用也不完全。
2问卷式调查
问卷式调查实际上是病人的自我评价,国外文献上称之为PatientReportedOutcome(PRO)，也是针对病人所设计的一款调查问卷，问卷的内容比较全面，能够对患者身体各个方面的状况进行一个全面的评估。这种方式的设计既避免了患者过于主观的评价弊端，又可以避免医生的主观评价而忽略的患者的感受的弊端，能够比较全面、可靠的反应出患者的全面的身体状况。PRO的量表研究具有较长的历史，在临床上应用的时间也较长，为以后的临床应用提供了一定了理论基础和实践基础。PRO可分为健康相关的生存质量和患者报告的症状性指标两大领域。健康相关的生存质量评价量表常常具有普适性,不仅适用于腰腿痛疾患,也适用于其他疾患的领域。如:简明健康状况调查表(SF-36HealthSurvey)是美国医学结局研究组发的一个生存质量普适性的测定量表,它共有9个维度和36个条目,包括了精神、情感、社会功能、健康、疼痛、生理智能和生理功能一共8个方面的全面的内容。以0-100计分,并且可以累计计算躯体健康总分和精神健康总分。一般的腰腿疼的评价大多数会使用PRO量表。除此,还有日常生活活动能力评定[20]、Nottingham健康问卷等也常在临床中使用。很多量表都具有普遍适用的特点，因此而在临床上被广泛的应用。由于它们的非特异性,可能会使它们在评价类似腰腿痛这样单独的病种方面有一定的局限性。
3量表可行性的评价
信度是指量表用于病情评价的可靠性，也可以说是准确性，主要是用在相同的情况下对患者进行重复测量，多次进行测量后结果上的一致性，从统计学上来说是指测定误差变异的随机误差量。信度评价主要分为外在信度和内在信度共两个方面的评价。外在信度指的是在不同的时间使用相同的测量方式对患者的情况进行测量，所得到的结果的一致性。用来表示这种一致性的指标便是重测信度，表示方式是是两个不同的时间内所测的结果之间的相关系数来表示，当然这种指标的前提是在检测的检测的间隔时间内，患者的生活质量和身体情况并没有发生改变。一般情况下如果相关系数在0.75以上则表示信度好，如果相关系数在0.4~0.75之间包括0.4和0.75，则表示量表的重测信度比较好，如果相关系数在0.4以下，则表示量表的重测信度差。内在信度指的是调查表中的一组问题或整个调查表是否测量同一概念,也就是问题之间的内在一致性如何。若一个量表中包含几个不相关的内容,则需要分别计算每个内容的内在信度。最常用的内在信度系数是Cronbach'a系数和Guttman分半信度系数。Cronbach'a系数表示量表的内在一致性,以及检验整个测量所有受访者回答问题时是否具有一致性。一般量表有多个域,宜分别计算每个域的Cronbach'a系数,否则可能出现整个量表内部一致性较低的情况。在样本量足够大,经统计学检验有统计学意义的前提下,一般认为:Cronbach'a系数〉0.8表示内部一致性好,0.8>Cronbach'a系数>0.6表示内部一致性较好,Cronbach'a系数<0.6表示内部一致性差。一般要求量表的Cronbach'a系数大于0.8.另外Cronbach'a系数也常用于量表条目的蹄选,计算某一域的Cronbach'a系数,去除某一条目后Cronbach'a系数有较大上升,说明该条目的存在有降低量表一致性的作用,应该删除,反之则保留。分半信度是检验量表跨条目的一致性,为了解决重测信度中时间的影响。其将量表的条目分成等价的两半(在内容、形式、条目上相近)。分半信度从检验两个半量表的相关性来检验量表的信度,先计算两个半量表的相关系数r,用公式R=2rl(1+r)计算量表的分半信度,通常要求分半信度>0.7。分半信度的优点是只需要用一个测量工具对同一组人群实施一次测量,不受记忆效应的影响,不容易出现误差项相关。量表的总分数和各个方面的分数的Guttman分半信度系数和Cronbach'a系数的数值均在0.8以上，说明量表以及各个方面的内在信度评价均较好。
关于腰腿痛的疗效评价,不论是通过单一的疼痛指标,还是使用较为复杂的功能状况综合评价量表在临床应用中都有其各自的特色。在疗效评价过程中,从医生角度和从病人角度出发是同样重要的。既往的临床疗效评价体系研究比较重视医生的评价,这使得疗效评价中患者的真实感受常常被忽略,目前从患者角度出发的疗效评价体系也开始受到越来越多的国内外学者的重视,患者的心理因素在腰腿痛患者的诊疗中已被考虑这将有助于更加全面、准确的评价治疗的效果,指导治疗和优化治疗方案,从而更好的促进医疗事业的进步。关于腰腿痛疗效评价的PRO量表研究方面国内目前仍很少,迫切需要研制一种符合我国国情的,基于患者报告的,易于操作的和具有可分析性的标准化测量工具,更好的对椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症手术疗效进行临床评价。
参考文献
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[2]杨惠林,唐天侧.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要m.中华骨科杂志,1994,14(1):60.
[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994.P198-201.
[4]侯树勒,史亚民,吴闻文.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志,1998,18(12):707-710.