陈茂康曹旭栋高萍（金坛市中医医院213200）
【摘要】目的观察外固定架联合负压封闭引流治疗严重小腿开放性骨折的临床效果。方法应用外固定架结合负压引流治疗严重小腿开放性骨折11例，其中3例撕脱皮肤打薄回植，8例软组织缺损创面直接覆以VSD。结果5～7天拆除VSD，3例打薄回植的皮肤大部分成活，少许坏死经换药后愈合，8例皮肤缺损的创面肉芽组织鲜活，二期行组织瓣移植或者中厚皮片植皮均成活。随访6～32个月，平均13个月，皮肤外观功能良好，肢体外形恢复，1年后骨折愈合，下肢恢复负重行走。结论应用外固定架联合负压引流治疗小腿严重开放性骨折可获得良好的临床疗效。
【关键词】开放性骨折外固定架负压封闭引流
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0194-01
随着现代工业及交通运输业的飞速发展，车祸等高能量损伤造成的小腿骨折多伴严重软组织损伤，传统的切开复位内固定术，常出现皮肤坏死，内固定外露，伤口感染等并发症，最终导致下肢运动功能障碍[1]。我院自2010年1月至2013年01月应用外固定架联合负压引流治疗严重小腿开放性骨折11例，取得满意疗效。
资料与方法
一、一般治疗
本组11例，男7例，女4例，年龄27～65岁，平均46岁，原因：交通事故伤8例，重物砸伤3例，左侧7例，右侧4例，骨折类型按Gustilo分型均为Ⅲ度开放骨折，断端外露，软组织损伤重，足趾血运良好。大块皮肤撕脱者3例，软组织缺损者8例。
二、治疗方法
入院后，在纠正休克和处理危及生命合并伤的基础下急诊手术，手术在止血带下进行，常规消毒、彻底清除创面的失活组织，用克氏针、钢丝先固定骨碎块，复位骨折端，以外固定架固定骨折。在手术显微镜下探查修复损伤的血管神经。创面为大块皮肤撕脱的清除皮下组织，打薄打孔后原位回植，表面覆以VSD；创面为软组织缺损者，清创后直接覆以VSD。
将多聚乙烯醇泡沫材料剪成与创面大小相当进行充填和封闭创面.使材料和创面充分接触，不留死腔，避免直接接触血管和神经。间断缝合皮肤边缘和材料边缘。酒精擦拭创面周缘皮肤脱脂，用生物透性粘贴薄膜封闭创面，术后接中心负压吸引装置持续吸引5～7d。
结果
本组11例5～7天后拆除VSD后，患肢肿胀明显减退。8例合并皮肤缺损的创面肉芽组织鲜活，无脓性分泌物，原骨外露创面缩小，二期行组织瓣移植或者中厚皮片植皮成活，3例游离皮片少许坏死，换药后愈合；3例撕脱皮肤打薄原位回植的大部分成活，少许坏死皮肤经换药及对症处理后愈合。随访6～32个月，平均13个月，外固定架均拆除，皮肤外观功能良好，肢体外形恢复，无骨不愈、骨髓炎，1年后骨折愈合，下肢恢复负重行走。
讨论
小腿开放性骨折常伴有软组织不同程度的损伤，如大面积皮肤撕脱伤，软组织缺损。骨折的对位、软组织损伤的修复是治疗的关键[2]。
在开放性骨折中外固定架是最适合的一种稳定装置，处理此种损伤非常有用，因此它仍是金标准，它可提供无创入针避免对软组织和已遭血运破坏骨的进一步损伤；它不影响后续操作，在紧急情况下可快速使用，甚至可使用在动力不稳定性出血的病人。本组11例在使用外固定架固定后，经过6～32个月随访，无骨不连和骨髓炎的发生。因此其更适合用于小腿开放性伴有明显软组织损伤的病人，具有便捷、有效等优点。但在操作过程中应注意：1.使用外固定支架时固定针应在解剖安全区内置入以避免损伤肌肉肌腱和血管神经结构，不影响伤口的二期处理包括植皮、换药等。2.骨与架的间距离应维持在2～3cm，因在受力情况下其与骨折块的移位是相关的，与外固定架的刚度呈负向关，缩短断端两端螺钉间距，增加同一端螺钉距，增加骨折部稳定性[3]
外固定架为骨折提供了一稳定的外在环境，能够防止软组织的再损伤，改善其血供，促进其修复。负压封闭引流代替皮肤暂时覆盖创面，促组织水肿消退，肉芽组织生成，利于皮肤成活。持续负压封闭引流将创面与外界隔开，防止细菌入侵，坏死组织被及时清除，降低感染率[4]；及时清除血管通透性增加后渗出的组织液，加速组织消肿[5]；促进肉芽组织中毛细血管的生长，改善局部循环；促进各种生长因子如胰岛素样生长因子的自主分泌，刺激局部肉芽组织增殖，加快创面的愈合；均匀加压和持续引流使打薄回植的皮与深部组织紧密贴附，提高其成活率；以高分子泡沫材料作为负压引流管创面间的媒介，达到全方位引流，不易堵塞管腔。传统的换药、二期手术修复，不但创面感染风险高，也给病人带来痛苦。
外固定架联合负压吸引在治疗严重小腿开放性骨折方面，同时兼顾了骨折的固定与软组织的修复，降低的感染率，缩短了病程，最大程度上减少了病人的痛苦，疗效显著。
参考文献
[1]马志国,闫乔生,马红霞,等.小腿软组织缺损伴骨折骨髓炎及感染创面的治疗.中华显微外科杂志,2008,31:373-375.
[2]少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第二版.北京；人民军医出版社，1999.732-736.
[3]刘云鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折所致骨延迟愈合的生物力学研究与临床[J].中华骨科杂志，1999，19：607-609.
[4]吴刚，喻爱喜，祝少博，等.负压封闭引流技术在显微外科中应用的探讨.中华显微外科杂志，2009，32：420-422.
[5]冯亚高，张向宁，陶忠生，等.封闭式负压引流联合股前外侧皮瓣修复足背皮肤缺损.中华显微外科杂志，2009，32：318-319.