钟桥蔡学侬陈录兴赵春奎
（德阳第五医院外三科四川德阳618000）
【摘要】目的应用胫骨远端锁定接骨板固定治疗胫骨远端骨折的疗效；方法对21例胫骨远端骨折病人进行骨折切开复位内固定锁定钢板固定的治疗方法；经过平均16.4个月的随访，采用Mazur踝关节功能评分系统评估手术疗效，优11例，良7例，可2例，差1例，优良率为85.7%，无深部组织感染及伤口裂开，未发生需要手术干预的皮瓣坏死；结果锁定接骨板治疗胫骨远端骨折创伤较小，对软组织干扰较小，内固定稳定，对于骨折愈合和软组织保护及恢复有良好疗效。
【关键词】锁定接骨板胫骨远端骨折
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0113-02
胫骨远端骨折在临床上较为常见，多发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力和滑冰及绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。胫骨远端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是其特征，治疗难度大、并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一[1]。我科自2007年1月至2009年5月采用胫骨远端解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折21例，取得满意治疗效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
我科自2007年1月至2009年5月共以此法治疗21例病例，其中男性16例，女性5例；左侧15例，右侧6例；年龄25-60岁，平均47.6岁；高处坠落伤10例，交通伤9例，摔伤2例，合并腓骨骨折18例，开放性损伤3例。采用AO骨折分型方法：A型5例，B型10例，C型6例。
1.2手术时机与方法
开放性骨折或者软组织条件良好的闭合性骨折均在没有出现严重水肿及伤口边缘的破坏前急诊行清创Ⅰ期手术内固定，时间均在受伤后的6～8h内。闭合性骨折尽量Ⅰ期闭合切口，开放性骨折根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口。软组织条件较差或者肿胀较重闭合性骨折一般暂时行跟骨牵引，制动抬高患肢，予以脱水消肿措施，于伤后7～14d软组织情况好转肿胀消退后行切开复位内固定手术。
手术入路均采用平行胫骨前缘外侧旁开5mm做一纵行切口，起自骨折断端稍下方，向下延长，远端弧形斜向内踝。切口的弧形部分尽可能圆滑，必要时切口显露不满意可向第1跖骨平行延长。为避免边缘坏死，需切开软组织直达骨质，并于骨膜下向两侧轻柔的剥离牵开。尽可能的少剥离骨膜，牵引整复骨折区，并可用克氏针临时固定，除关节面尽量达解剖复位外，其余部位保持力线正常，不必强求达到解剖复位以减少骨折区域血供破坏。复位后根据术前的X线片和手术中实际显露的骨折线走形情况，来选择胫骨远端内侧或者外侧锁定接骨板内固定。选取长度合适的锁定钢板，于骨折断端处沿骨面向近端插入，另选取一块长度相同钢板用以确定钢板近端位置，于近端进行有限切开，调整钢板位置使之贴合，然后行螺钉固定，遵循锁定钢板固定原则。若为斜行骨折可先垂直骨折线拉力螺钉固定，螺钉位置需不影响钢板放置，否则需尝试通过钢板以拉力螺钉的方式固定。固定完毕以生理盐水大量冲洗，尽量严密缝合深筋膜层覆盖钢板，关闭切口，术毕不需要放置引流。术中一般不需要植骨，本组中C型骨折有5例骨折远端关节面塌陷，术中恢复关节面后骨缺损较多，术中选择了同侧自体髂骨植骨。合并腓骨骨折者一般先行腓骨切开复位内固定，内固定方式采用钢板螺钉或克氏针髓内固定。
1.3术后处理
术后患侧小腿抬高放置，无需石膏及支具外固定保护，预防使用抗生素24小时，常规使用脱水剂。术后第三天开始鼓励患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼以及被动踝关节屈伸锻炼，待术区疼痛减轻，则循序渐进的进行关节主动收缩锻炼，根据患者复查摄片情况决定患肢下地部分负重、完全负重锻炼时间，本组患者部分负重时间一般为术后8周。
1.4疗效评价
参考Mazur踝关节评价分级系统，评价标准为：1.优＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；2.良87-92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；3.可65-86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；4.差＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
2.结果
术后随访12-23个月，平均16.4个月，所有患者均获随访。所有患者均获得骨性愈合，均未发生切口感染、骨髓炎、内固定失效断裂等。21例患者进行Mazur踝关节功能评分为：优11例，良7例，可2例，差1例，优良率为85.7%。
3.讨论
3.1胫骨远端骨折的治疗选择
胫骨远端骨折为临近踝关节或波及踝关节的骨折。此处的骨骼解剖形态特殊，胫骨的外形由三棱形向四边形转变，软组织薄弱，干骺端主要由松质骨组成。传统的保守治疗方法如跟骨牵引、夹板和石膏外固定往往不能达到满意的解剖复位，影响早期功能锻炼，畸形的发生率较高；普通的直加压钢板常常由于难以塑形无法贴服远端胫骨，导致固定后骨折移位，钢板较厚切口不容易闭合，并且骨折远端无足够螺钉无法实现坚强的内固定；超关节的外固定支架等，由于术后的钉道感染，踝关节不能早期功能锻炼，交锁髓内钉目前在胫骨骨折的治疗由原来只适应中1/3部位逐渐扩大至更靠近近端和远端的骨折，其一般应用范围为膝下和踝上4cm的胫骨骨折[2]，也不是最佳的治疗选择。
随着医疗器械的发展和医疗技术的改进，解剖型锁定接骨板系列得到了发展，依据胫骨远端的解剖特点，目前的治疗观点和手术器械的选择，应用胫骨远端锁定解剖接骨板有限切开复位内固定治疗胫骨远端骨折是较为理想的选择。
3.2锁定接骨板的特点及应用体会
锁定接骨板，钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；在手术技术上可以满足微创操作的要求，可以很好地保护骨折局部的血运，进而不需要植骨操作；锁定接骨板钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加，内固定支架弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，这种刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合；锁定接骨板的研发及其在临床的成功应用，大大提高了骨折内固定的稳定性，有力地促进了骨折的愈合[3]。我科一般采用胫骨远端前外侧及内侧解剖型锁定接骨板对骨折进行固定，应用过程中发现胫骨远端解剖型接骨板中内侧接骨板对于胫骨远端内侧骨质、内踝破坏等能良好适用，前外侧接骨板在远端有4-5枚螺钉，能对于胫骨远端较少的骨质起到良好的固定作用，锁定接骨板的特点决定其与骨面非紧密贴合，但对于小腿下端软组织干扰较小，通过观察，手术切口未发生裂开，愈合困难等，后期观察其骨折均获得骨性愈合，内固定未失效断裂等，治疗效果良好。
3.3手术要点的探讨
胫骨远端骨折手术时机选择很大程度上取决于软组织的情况，如果软组织损伤程度和肢体肿胀较轻，或者开放性骨折，一般可选择在急诊8～10h内手术内固定[4]，尽量Ⅰ期闭合伤口，有利于术后早期肢体功能的恢复。如果软组织条件差、肿胀严重，一般要等待软组织情况稳定后再行手术，可先行手法复位石膏托固定或者跟骨牵引，我科体会若无禁忌采用跟骨牵引为佳，利于后期决定性手术。手术时间一般在伤后2周内，肢体肿胀消退后进行，否则Ⅰ期切开复位内固定后，切口闭合困难或术后可能出现张力性水泡、皮肤坏死。
开放性骨折的治疗经验我科尚不足，王虎，李保良等[5]认为开放性骨折经急诊手术伤口彻底清创，将污染、失活组织及污物彻底清除后对骨折复位，内固定完成后根据皮肤、软组织损伤及伤口污染情况决定是否Ⅰ期闭合伤口。损伤污染较轻的Ⅰ类伤口及部分Ⅱ类伤口Ⅰ期闭合，损伤污染重、有皮肤软组织损伤潜行分离的Ⅱ、Ⅲ类伤口用邻近肌肉、筋膜覆盖骨折端和内固定物，2～3周后Ⅱ期直接缝合或者通过筋膜皮瓣、肌皮瓣转移修复创面。
3.4术后功能锻炼计划
骨折治疗的AO原则为复位、固定和功能锻炼，其中牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性。而踝关节术后早期功能锻炼是踝关节功能恢复的基础和关键，有利于肢体肿胀消退和骨折的愈合。切开复位内固定术后，患者可早期练习膝关节和踝关节锻炼。持续性负重或生理压力，可促进骨组织生长，加速骨折愈合[6]，我科一般为复位固定3-4周后持双拐下地，患足着地不负重，不悬吊，6-8周患足部分负重，具体视骨折生长情况决定，一般术后12周左右可完全负重。
参考文献
[1]王亦璁主编．骨与关节损伤第四版[M]．北京：人民卫生出版社，2007：1469.
[2]王亦璁主编．骨与关节损伤第四版[M]．北京：人民卫生出版社，2007：1461.
[3]唐佩福,姚琦等．微创经皮加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J]．中华骨与关节损伤杂志，2007，22(11)：909.
[4]TropetY，GarbuioP，ObertL，etal．OnestageemergencytreatmentofopengradeⅢBtibialshaftfractureswithboneloss［J］．AnnPlastSurg，2001，46（2）：113-119.
[5]王虎,李保良等，胫骨远端解剖型钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J]．中国矫形外科杂志,2007，15(22)：1704-1706.
[6]陆廷仁主编．骨科康复学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：647.