郝六一李小娜李学信（山西省运城市中心医院044000）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0156-02
【摘要】目的比较急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者行急诊冠状动脉介入治疗时采用分步法及直接法的优缺点。方法将2002～2006年就诊我院并按照直接法行急诊冠状动脉介入治疗的178例急性STEMI患者定义为A组。将2007～2010年就诊我院并按照分步法行急诊PCI的167例急性STEMI患者定义为B组，采用回顾性分析方法，比较两种方法术中并发症（慢复流或无复流、心律失常、心力衰竭、死亡）的发生率。结果急性STEMI患者行急诊PCI时采用分步法术中并发症发生率为11.97%，直接法术中并发症发生率为20.78%，P﹤0.05，有统计学意义。结论急性STEMI患者行急诊PCI时采用分步法比直接法术中并发症（慢复流或无复流、心律失常、心力衰竭、死亡）明显降低，能增加手术成功率，减少医疗纠纷。
【关键词】急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗
【Abstract】Objective:TocomparetheadvantagesanddisadvantagesbetweenthefractionstepmethodandthedirectmethodinpatientswithacuteST-segmentelevatedmyocardialinfarction(STEMI)whoreceivedtheemergencypercutaneouscoronaryintervention(PCI).Method:178patientswithacuteSTEMIwhoweretreatedwiththedirectmethodinemergencyPCIinourhospitalfrom2002to2006werearrangedtogroupA,and167patientswithacuteSTEMIwhoweretreatedwiththefractionstepmethodinourhospitalfrom2007to2010werearrangedtogroupB.Weanalyzedretrospectivelytheclinicaldataofthetwogroupsandcomparedthentraoperativecomplicationrate(slow-refloworno-reflow,arrhythmias,heartfailure,death）betweenthefractionstepmethodandthedirectmethod。Result:Theoperativecomplicationrate(slow-refloworno-reflow,arrhythmias,heartfailure,death）inthefractionstepmethodwas11.97%,anditoccurredin20.78%inthedirectmethod,P﹤0.05.Thedifferencehadstatisticalsignificance.Conclusion:ThetreatmentofthefractionstepmethodinemergencyPCIdecreasedsignificantlythentraoperativecomplicationrate(slow-refloworno-reflow,arrhythmias,heartfailure,death)thanthedirectmethod,soitcanincreasethesuccessrateofemergencyPCI)andreducemedicaldispute.
【Keywords】acuteST-segmentelevatedmyocardialinfarction(STEMI);theemergencypercutaneouscoronaryintervention(PCI).
大量循证医学证据证明，PCI能有效降低STEMI的总体死亡率，但急诊PCI术中可能出现诸多的并发症如慢复流、无复流、恶性心律失常、心力衰竭等，严重并发症可危及患者的生命。如何降低急诊PCI的手术风险是个关键的问题，本文期望通过分析两种PCI方法术中并发症的发生率情况，比较两种方法的优缺点，为临床工作提供参考。
1资料与方法
1.1研究对象：将2002～2010年就诊我院并行急诊冠状动脉介入治疗的急性STEMI患者纳入本研究，所有患者发病时间均小于24小时，有持续的心肌缺血症状。排除标准：患者发病时间大于12小时，无心肌缺血症状、心电及血流动力学稳定。
1.2PCI方法：所谓直接法行PCI指的是开通梗死相关血管后按照2009年经皮冠状动脉介入治疗指南植入支架。所谓分步法行PCI指的是通过指引导丝、抽吸导管、球囊等开通梗死相关血管，使血流达到TIMI2级以上，观察5分钟，若血流无变化，则结束手术，7天后再进行植入支架治疗；若血流再次减慢则立即植入支架。
1.3研究方法：将2002～2006年就诊我院并按照直接法行急诊PCI的178例急性STEMI患者定义为A组。将2007～2010年就诊我院并按照分步法行急诊PCI的167例急性STEMI患者定义为B组，采用回顾性分析，比较两种方法术中并发症（慢复流或无复流、心律失常、心力衰竭、死亡）的发生率。
1.4统计学分析：采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为有统计学意义。
2结果
2.1研究对象基本资料A组共178例，其中男性140例(78.7%），女性38例（21.3%），平均年龄57.4岁。B组共167例，其中男性129例（77.2%），女性38例（22.8%），平均年龄59.7岁。两组患者在性别、年龄、以及病情严重程度上无差异。
2.2两种急诊PCI方法术中并发症的发生率A组术中并发症（慢复流或无复流、心律失常、心力衰竭、死亡）发生率为20.78%，B组术中并发症发生率为11.97%，χ2=4.23，P<0.05，有统计学意义，见下表：
组别慢复流或无复流心律失常心力衰竭死亡合计发生率
A组1710823720.78
B组96502011.97
3讨论
循证医学证据证明，PCI能有效降低STEMI的总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响：患者发病时间，梗死部位以及心功能状况所构成的总体危险度，患者年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张（door-to-balloon,D-TO-B）的时间。所以，合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键[1]。但在急诊PCI的手术过程中我们发现术中并发症较多，比如慢复流或无复流、心律失常（如房室传导阻滞、心房颤动、房性心动过速、室性心动过速、心室颤动等）、心力衰竭、死亡等。如何能有效的降低急诊PCI术中并发症的发生是个严重而实际的问题。我们认为急诊PCI术中并发症的发生主要与急性期对血管过多的操作和植入支架后导致血管壁损伤有关，所以我们对急诊PCI采取了分步处理，原则如下：(1)冠状动脉造影示已经血运重建的则停止手术，择期行PCI。(2)梗死相关血管血栓负荷重，非梗死相关血管相对光滑的患者先进行血栓抽吸。如果血栓抽吸后血流达到TIMI2级以上，观察5分钟，若血流无变化，则停止手术；有夹层或撕裂并发症的立即植入支架。(3)梗死相关血管血栓负荷轻、血管残段较细，非梗死相关血管斑块负荷重的患者，利用导丝和1.25小球囊使其血运重建，观察5分钟，若血流维持在TIMI2级以上则停止手术，若血流不能维持则立即植入支架。(4)经过球囊扩张或（和）抽吸导管处理后血流达到TIMI3级的患者则停止手术，择日行PCI。
按照上述原则处理后我们发现急诊PCI术中并发症减少（20.78%vs11.97%，P﹤0.05），并且7天后植入支架时，未发现先前开通的血管再闭塞，反而是病变处血管内径较急诊手术时增宽，有利于选择合适的支架。急诊PCI术中无复流或慢复流发生率降低可能的原因是我们只抽吸或用小球囊扩张，不植入支架，对血管内膜损伤减少。心力衰竭发生减少或未加重可能的原因是操作步骤少和造影剂用量少的结果，上述并发症减少则死亡率下降。所以分步法行急诊PCI有如下优点：(1)减少术中并发症，也就减少了医疗纠纷。(2)造影剂单次用量减少，不良反应减少。(3)对于心功能较差的病人可以考虑在不安装主动脉球囊反搏(IABP)的情况下行PCI治疗。(4)对于分叉病变如果急诊处理只能选择单支架，有时甚至不得不放弃分支，而择期手术则可以选择双支架达到完全血运重建。(5)对于多支病变的患者只开通血管，不植入支架，不但挽救了患者生命，择期还可以考虑不植入支架而选择行冠状动脉旁路移植术（CABG）。当然采用分步法进行PCI的主要缺点是患者费用加大。本研究存在样本数少的缺点，可考虑进一步行多中心、大样本、随机对照研究来明确。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):4-13.