（广西省柳州市人民医院泌尿外科广西柳州545006）
【摘要】目的：我院是西部地区的一所三级甲等医院，在一些康复理念方面与发达地区还有一些差距，指在从护士能做到的事情着手，将快速康复外科理念通过健康教育的过程得以落实，以促进手术后患者的康复进程。方法：从2016年7月—2017年12月，我科通过QCC小组活动，自行设计调查表进行为期1个半月的现状调查，对泌尿外科围术期患者发放问卷调查100份，随机分为快速康复观察组和对照组各50名患者。对照组采用传统健康宣教方式，护士口述和发放书面资料；观察组采用责任护士一对一现场演示指导的健康教育方式；模拟情景实物健康教育；同时医护一体化团队根据患者的病种制定患者术后早期下床活动流程；责任护士根据患者情况制定术后下床活动计划；患者术后首次下床活动时责任护士必须在床边进行现场指导协助。结果：对照组术后病人早期下床活动率为49%，病人术后平均卧床时间为5天；观察组术后病人早期下床活动率提高至74%，病人术后平均卧床时间为3天；早期下床活动率显著高于对照组。结论：在围手术期护理中应用快速康复外科理念，对患者进行直观演示法的健康指导；成立医护一体化快速康复团队将快速康复外科实施于患者；对围术期患者进行护理干预，能有效地促进患者快速康复，提高患者满意度，体现医院改革中关注患者结局为导向的优质护理。
【关键词】快速康复护理；实操型；健康指导
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）03-0214-02
快速康复外科是指用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，目的是减少或降低手术患者的生理和心理创伤，达到快速康复的目的[1]。
手术可引起机体明显的应激反应，泌尿外科患者多数为老年人，合并症较多，手术后多数放置尿管、引流管；另外下尿路的手术，术后基本上进行持续的膀胱冲洗，患者卧床时间较长，依赖心理强，在心理和生理上都会存在一系列的不良反应，这对患者的康复产生了较大的影响。如何在护理领域运用快速康复护理，帮助患者尽早康复，一直是护理工作者思考的课题，我科通过QCC小组活动，对50名围术期患者实施快速康复的落实，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
将我科2016年7月—2017年12月围术期患者，随机分为快速康复观察组和对照组50名患者。入组患者：年龄：45～82；上尿路手术43例；前列腺手术19例；膀胱手术12例，其它手术22例，均排除严重心血管疾病。
表1比较两组患者年龄分布
运用行列表的χ2检验，得出χ2=1.6，即P＞0.05差别无统计学意义。
1.2快速康复观察组征得患者及家属同意，于围手术期采用快速康复处理方案，术前给予快速康复健康教育，包括手术方案的介绍、术后放置导管的实物演示、护士参与的起床体位训练、疼痛评估量表的评分指导、围手术期配合措施等。对照组按传统的健康教育方式，手术前后责任护士进行口述的健康宣教和发放健康教育资料等。
1.2方法
1.2.1病区QCC小组成员在项目开展前进行基线调查，对100位患者发放问卷调查表，得出影响病人术后早期下床活动的主要原因，调查结果显示见表3。
表3影响我科术后病人早期下床活动的原因构成[n（%）]
1.2.2对照组责任护士常规术前向患者及家属讲解手术方案、术中体位、麻醉方式、围手术期治疗的相关知识以及术后各阶段需配合的措施。
1.2.3观察组通过圈员们脑力激荡法，采用5，3，1打分标准选定主题，总分最高的：提高术后病人早期下床活动率为本次活动主题。查阅中国全文期刊数据库腹部手术患者术后早期下床活动的相关文献，设定泌尿外科术后病人早期下床活动时间为术后1～3天。
（1）根据查检表数据以及80/20法则表明，本期活动的改善重点为：提高因“伤口疼痛或害怕伤口裂开”、“害怕引流管脱出”、“无医护人员指导，不知道如何下床”这些因素影响术后病人早期下床活动率。QCC小组进行目标设定，对策拟定及实施有效的护理干预。
（2）以QCC小组为基础，成立医护一体化的快速康复团队，由主任、护长、医生、护士们共同讨论，对手术后各种疾病制定统一的病情评价标准；医护共同查房，及时对患者的病情进行相互反馈，存在问题及时得到解决。
（3）制定快速康复宣教资料，要求护士使用统一宣教资料给患者宣教，对全科护士进行快速康复病人早期下床活动的相关知识的学习培训，确保护士人人掌握；定期检查术后病人早期下床活动的情况。
（4）泌尿外科患者术后需放置的引流导管较多，由责任护士进行围术期模拟情景实物健康教育，将需放置的导管实物向患者展示，责任护士向患者解说导管结构，让患者触摸导管的质地，解说引起疼痛不适的环节、部位及插管的过程等。如进行尿管气囊注水的演示，告知气囊放置的位置、会有怎样的感觉等。
（5）疼痛评估及干预措施，疼痛被称为第五大生命体征，有效缓解术后疼痛是促进患者早期下床活动的关键措施，也是临床手术患者的常见问题，首先医、护、患改变观念，鼓励患者说出疼痛；认真倾听患者主诉；仔细观察患者的反应、睡眠状况及心理等。
①术前指导患者进行疼痛级别评估练习，在每间病房张贴《疼痛的脸谱及数字评估量表》，床头悬挂《疼痛的脸谱及数字评估量表》小卡，准确评估疼痛程度和性质；并及时将评估结果记录及反馈给主管医生，给予患者及时有效的镇痛。
②术前留置尿管往往导致患者紧张，加重生理和心理应激程度，不利于术后的快速康复，通过医护团体合作，尿管在患者麻醉后放置，减少患者插管时的疼痛及紧张恐惧的心理。
③术前和术后心理状态对术后伤口愈合和机体功能康复均会产生影响，是影响疾病转化的重要因素，影响术后患者康复情况[2]。调查结果显示我科前列腺及膀胱手术患者占手术量的36%，由于手术创伤、留置尿管、冲洗液刺激等原因，大部患者出现膀胱痉挛疼痛。观察组患者由于术前看到实物及责任护士的模拟演示掌握了膀胱痉挛的应对方法，消除了患者焦虑、恐惧给心理带来的不良影响，患者术后出现膀胱痉挛症状时能积极面对，并主动采取措施，患者能较好地配合。
（6）根据患者的病种制定患者术后早期下床活动流程；责任护士根据患者情况制定术后早期下床活动计划；医护共同评估患者病情，并行患者早期下床活动的可行性评估，使用人体活动功能评分法：0级：完全独立；1级：需要使用设备或器材进行帮助；2级：需要他人的帮助、监护和指导；3级：需要他人及设备、器材的帮助；4级：完全依赖，不能参加活动。
①在患者下床前妥善固定引流管；采用工作牌扣夹帮助病人固定好各引流管，利用扣夹塑胶的摩擦力与导管保持固定，牵拉力度大时，导管形成滑动；另外还在病人裤子上设计固定的扣绳，避免导管被牵达拉滑脱。
②患者术后首次下床活动时责任护士必须在床边进行现场指导、协助及搀扶：如何安置各种导管；怎样把扶床栏、走廊扶手等；如肾手术患者应尽量保持身体直立．避免腰部受力及牵拉背部的运动，如腹背运动、伸展运动等，使用合理的搀扶方法以达到减轻患者术后疼痛、防止管道滑脱、预防跌倒、促进患者早期下床目的。
通过责任护士在患者术后首次下床时的现场指导，患者及家属减少了顾虑，主管医生对护士的信任度也有了很大的提升，只要患者的生命体征平稳，患者有下床活动的意愿，主管医生就把此事交给责任护士把握。
2.结果
2.1长期卧床会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉瘀滞促使深静脉血栓形成[3]。早期下床活动是促进机体功能恢复的一个重要环节，可加速全身的血液循环，预防术后深静脉血栓，促进伤口愈合，利于肠蠕动和膀胱功能的恢复，增加肺活量；减少肺部并发症示，在临床观察中，有相当部分患者因切口疼痛、术后疲劳、直立不耐受和心理因素不敢或不愿意尽早下床活动，严重地影响到患者的早期康复[5]。
2.1.1效果确认之无形成果，结果显示实验组患者遵医性、对疼痛耐受性均有不同程度的提高，患者满意度有明显提高，护理人员快速康复理念有较大的转变。
2.2通过QCC小组开展患者术后早期下床活动的快速康复护理，建立了标准化流程：《手术病人术后首次下床活动流程》等。
2.3不同卧床时间与患者主观感觉之间呈明显相关。调查显示我科肾脏手术患者占34%，随着卧床时间的增加，患者术后顺利排尿的百分率逐渐减少；感觉腰背部不适及依赖他人帮助的百分率逐渐升高。卧床超过20h的患者均诉腰背部不适，并希望有人陪伴，早期下床活动的患者，类似感觉明显减轻[4]。对照组患者术后早期下床活动率为49%，术后平均卧床时间为5天；观察组患者术后早期下床活动率提高至74%，术后平均卧床时间为3天，术后早期下床活动率明显高于对照组。
2.4效果确认之有形成果
表4改善前后影响病人早期下床活动主要因素
3.讨论
本研究在患者健康教育中运用直观演示法，利用直观实物及现场情景演示，提高患者对健康教育的兴趣加深印象，使患者对于抽象的医学常识获得感性认识，有效提高教学效率。
手术应激可以引起机体促肾上腺皮质激素和糖皮质激素大量分泌，而过度的糖皮质激素会对机体躲在器官造成不同程度的伤害[6]。外科快速康复理念按照循证医学，通过对患者积极进行心理疏通，对患者的心理状态和生活质量均产生积极的影响，提高患者的术后生活质量和治疗的依从性，对医护人员产生较好的信任感，从而可以降低患者的紧张焦虑负面情绪，提高了患者围手术期的舒适度，促进患者早日康复。
将外科快速康复护理应用于泌尿外科围术期患者的护理，改进围手术期护理措施，制定严格有序、科学合理的流程和标准化操作，重视患者个体和精神方面的准备，促进了患者术后早期下床活动，有效减少了患者的痛苦，提高了患者的满意度。
【参考文献】
[1]李晓霞，刘巧云，余利娜.快速康复外科护理促进直肠癌患者术后康复的随机对照研究[J].国际护理学杂志，2015，3，34(6):790-792.
[2]邵素娇．腹腔镜胆囊切除术患者临床护理路径的研究[J].中国实用护理杂志，2011，27:12.
[3]史小艳，程沛，录玲玲，郑蔚.快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术患者围手术期护理中的应用樊军芳[J].广东医学2015，1，(36)2:327-329.
[4]黄静，马志芳，龚海芬.肾穿刺术后患者下床活动时间的临床研究[J].解放军护理杂志，2002，5，19(3):27-28.
[5]刘永珍，袁刘丹.早期下床活动对经耻骨后前列腺癌根治术后肛门排气的影响[J].医学信息，2014，7，27(7):423-424.
[6]潘志明.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的研究[J].河北医药，2015,2,37(4):553-556.