王晓英周丽萍(内蒙古包头市第一附属医院妇产科014010)
【摘要】目的探讨重度子痫前期患者的急救和有效护理措施。方法回顾性分析68例重度子痫前期患者的临床资料,对其急救及护理进行分析、总结。结果68例重度子痫前期患者均好转或痊愈出院。9例血压症状控制后出院,18例阴道分娩,41例剖宫产分娩。发生子痫抽搐2例,胎盘早剥5例,产后出血10例。结论对重度子痫前期患者重点监测,做好急救和患者用药期间的护理,及时掌握病情的进展情况,给予恰当的治疗和护理,防止严重并发症的发生,是保证母婴安全的重要措施。
重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病分度中较为严重的一类,是指BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h；血肌酐≥106μmol/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适,是妊娠期特有的疾病是孕产妇和围生儿死亡的主要原因。特别是重度子痫前期易导致子痫、心肾功能衰竭及脑血管意外等,直接影响母婴生命和生存质量,是孕产妇死亡的重要原因之一。及时地观察护理能有效降低其病死率和后遗症的发生。2008年1月～2010年12月我科共收治重度子痫前期患者68例,经急救治疗、重点监测及有效的护理,取得了较好效果。现总结如下。
1临床资料
本组68例,均符合重度子痫前期的诊断标准，年龄22～48岁。初产妇46例,经产妇22例。孕周21+2～40+2周,孕21～28周者6例,孕28～32周者22例,孕32～34周者23例,孕34～37周者3例,孕37～40周者9例,>40周者5例。
2转归及结果
其中9例高血压症状控制后出院,4例入院时胎死宫内，予降压等对症治疗,心电监护下引产，2例因内科合并症转入内科,一例因脑出血转入综合性医院。9例患者入院时宫口开大5cm以上,因产程进展快,在严密监测下阴道分娩;剖宫产分娩47例,发生子痫抽搐2例,经降压、解痉、镇静等对症治疗后得到控制;发生胎盘早剥5例,除外1例患者短期阴道分娩外,其余4例立即行急诊剖宫产术,其中2例产后产妇正常,2例发生DIC,抢救后产妇痊愈出院;发生产后出血10例,其中出血量500～1000ml者7例,>1000ml者3例,经积极抢救治疗,8例患者出血得到控制,2例患者出血仍不止而行子宫动脉介入栓塞术,产后无急性心衰、肾衰和脑血管意外发生,术后均康复出院。
3子痫前期的急救
应按妇产科杂志推荐的妊娠期高血压疾病的治疗方案，建立完整的治疗体系，做到早期诊断、及时治疗是预防和减少子痫发生的重要措施。重度子痫前期患者入院后必须及时建立静脉通路，立即给予氧气吸入，给予心电监护、胎心监护。应用硫酸镁解痉降压治疗，头痛者及时给予甘露醇快速静点。降压效果不满意时可用柳安苄心定100-200毫克+5%葡萄糖100-200毫升静点，将血压控制在150/90毫米汞柱左右。硫酸镁用量不足，特别是首次负荷量不足，不能迅速达到治疗量血镁浓度，从而不能有效缓解和改善病人的病理状态。首次负荷剂量一般为25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖100ml静脉滴注30min,维持剂量25%硫酸镁40ml+复方乳酸钠山梨醇液500ml静脉滴注,根据临床反应控制在1～2g/h,24h总量控制剂量在25～30g。一般认为24h硫酸镁用量要达到20g，硫酸镁用量不足导致产后子痫发生，产后继续用硫酸镁24～72h，以预防产后子痫的发生。急救和及时终止妊娠是减少子痫发生的根本措施，一般子痫控制2h后即可终止妊娠，病情危重，短时间内难以阴道分娩者，选择剖宫产结束分娩。目前认为剖宫产是子痫病人最佳的终止妊娠方法。选择连续硬膜外麻醉，可以减少疼痛、紧张、恐惧等，并能降低血压，有利于防止产后子痫的发生。近几年我院剖宫产采用连续硬膜外麻醉，术后镇痛，缓解术后宫缩和切口痛，减少了子痫的发生。如果产后子痫发生，使用安定和硫酸镁效果不佳，应及时使用冬眠药物，可更好地防止抽搐发生。规范妊高征产后硫酸镁的应用及镇静药物的使用，尤其是剖宫产术后的镇痛是必要的。
4护理
4.1基础护理将患者安置在安静病房,避免声、光刺激,减少探视,并宣教保持安静、减少探视的重要性,防止发生子痫。患者入院后遵照医嘱完善各项检查,绝对卧床休息,采取左侧卧位,可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫,使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供,防止胎儿宫内窘迫。保证每日2次吸氧,每次30min,以增加动脉血氧含量,改善主要脏器和胎盘的血供,提高胎儿氧分压。密切观察患者血压、脉搏、呼吸,每周留尿2次送检,测体重1次,详细记录液体出入量,了解水肿和肾受损情况。护理操作应尽量轻柔,相对集中。床旁加护栏,床边备急救用品,如压舌板、开口器、拉舌钳等。饮食宜低热量、高蛋白、富含维生素、铁剂、钙剂,适当限制钠盐摄入。近年来,临床上已不再主张严格限制钠盐摄入,只有在水肿明显或水肿发展较快、血压较高时才适当限制食盐和水,一旦症状好转,便可逐渐恢复正常摄入量。
4.2心理护理重度子痫前期患者常伴有头痛、眼花、视物模糊及全身浮肿,易出现焦虑、紧张、恐惧等不良心理,对高血压病的治疗非常不利。对此,护士应多关心患者,进行心理疏导,解除其思想顾虑,积极配合治疗护理。
4.3加强巡视,重视自觉症状严密观察患者有无头痛、头昏、眼花、呕吐、心慌、胸闷等先兆子痫症状。一旦出现,表示病情加重,立即报告医师,做好及时处理。子痫前期临床表现复杂,某些发生单纯严重妊娠期高血压的病例,虽无蛋白尿,却有着较高的母儿患病率,晚期妊娠伴有或不伴有水肿、体重增加过多者很可能是子痫发作的第一征象,子痫的头痛、视力障碍以及右上腹痛等临床表现也是因人而异,表现不一。
4.4血压、出入量的监测及控制重症子痫前期患者进行24h动态血压监测,严重血压升高是疾病恶性发展的临床表现,是引发心血管、脑、肾等器官损害的重要危险因素。应用降压药时注意平稳降压,减少血压波动,降压药应从小剂量开始逐渐增加,特别是静脉给药。因其作用迅速,数分钟可达峰值,应根据血压情况调节用药,每5～30min监测血压1次。准确记录出入量，出入量少，水肿严重时即使通知医生给予利尿药物治疗，如呋塞米、利尿合剂等，也可指导患者口服红小豆汤，消肿利尿效果显著。
4.5胎儿宫内监护重度子痫前期患者易发生宫内窘迫、胎死宫内。因此,应加强胎儿宫内监护,孕妇间断吸氧,严密观察胎动、胎心的变化,每日多谱乐听胎心9次，胎心监护2次。如有异常,及时报告医师并协助做相应处理,必要时用5%～10%葡萄糖加过氧化炭酰安1.0静脉滴注,增加胎儿对缺氧的耐受能力。对孕周<34周、胎儿发育未成熟者,用地塞米松6mg肌内注射,1次/12h,共4次,以促进胎儿肺成熟。为提前结束妊娠作好准备。
4.6孕妇情况的观察观察孕妇有无胎盘早剥、DIC、脑溢血、脑水肿、急性肾衰竭等并发症的发生。询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状;检查胎位、胎心率,注意子宫壁紧张度及胎动情况,以便早期发现胎盘早剥;定期检查凝血功能,注意有无鼻出血、牙龈出血、注射针孔出血等出血倾向;观察有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等脑水肿表现;注意孕妇尿液颜色、量的变化,记录24h出入量,必要时留置尿管。
4.7用药期间的护理硫酸镁是治疗重度子痫前期的首选药,有预防和控制子痫发作的作用。。但由于治疗量与毒副剂量相近,所以在用药过程中要密切观察是否出现镁离子早期中毒症状。静脉应用时要有效控制输液速度,每次用药前和用药过程中,均应检测以下指标:膝反射必须存在,呼吸不少于16次/min,尿量每小时不少于25ml/h。一旦发现中毒,立即停止使用硫酸镁,用10%葡萄糖酸钙解救。扩容时需在解痉的基础上进行，扩容时应严密观察血压、脉搏、呼吸和尿量，防止发生肺水肿和心力衰竭。
4.8产后、术后的护理
4.8.1产后24h～5日内仍有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理。产后仍需继续监测血压，产后48h内应至少每4h测量1次血压，产后48h内仍应继续硫酸镁治疗、护理。使用大量硫酸镁的孕妇易发生宫缩乏力、恶露较常人多，因此，应严密观察子宫复旧及阴道流血情况，严防产后出血。如产后血压稳定，应鼓励产妇参与新生儿喂养及护理，告诉他们下次妊娠不一定再发此病，但她们属高危人群，因此要提醒她们在下次妊娠时予以重视，定期进行产前检查，以便及早发现和及早治疗。还应谨防宫缩痛、腹部伤口疼痛诱发子痫，故应密切观察并及时处理疼痛。目前临床主要采用术后持续镇痛泵镇痛。
4.8.2术后3小时密切监测生命体征，每30min测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，密切观察产妇有无头晕、眼花、胸闷等自觉症状。3小时后改为每2～4小时测脉搏、呼吸、血压1次，记录24小时出入量，术后2小时密切观察子宫收缩及阴道出血量。术后3天测血压、脉搏改为tid或bid。并准确记录出入量。子痫可以引起多脏器功能损害。由妊高征的病理生理可知，在子痫的并发症中肾功能损害是常见的，进一步加重可发生肾功能衰竭，子痫病人在积极治疗的同时，要注意改善微循环，预防产后出血的发生。子痫并发心力衰竭亦不少见，主要是因为高血压与心功能异常，血浆胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，不适当的扩容治疗等。因此在子痫的治疗过程中，特别是剖宫产术后，要严格控制输液量及输液速度，准确记录出入量，如出现心力衰竭征象，宜高浓度面罩吸氧，并给予强心利尿等治疗。妊娠期高血压疾病并发脑出血较为罕见，但子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因，对于子痫病人，应高度警惕脑出血等脑血管意外的发生，做好早预防、早诊断、早治疗，以降低孕产妇死亡率。
4.8.3导尿管的护理术后接好开放的导尿管，保持尿管通畅，避免受压和滑脱，同时观察尿色及尿量，并详细记录。术后血压下降且较平稳、无自觉症状者，24小时拔除尿管。尿管拔除后，鼓励产妇饮水并协助排尿。病情较重者可延迟至48小时拔除尿管，需每天更换尿收集袋。
4.8.4腹部伤口及会阴护理
（1）观察腹部伤口敷料有无渗血，局部有无红、肿、压痛,如伤口有渗血、持续疼痛应及时报告医生。（2）术后用0.25%络合碘棉球擦洗会阴，每天2次，嘱产妇勤换卫生巾，保持会阴的清洁。
4.8.5术后卧位和活动术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后取侧卧位或平卧位，期间指导家属给予按摩患者双下肢，根据术后血压平稳程度，给产妇翻身，床上适当活动。术后2～3天协助产妇下床活动。尽量让产妇得到充分休息和睡眠，有利于血压的下降。68例重度子痫患者未发生静脉血栓等严重术后并发症
4.8.6母乳喂养和乳房护理（1）子痫前期重度剖宫产术后母乳喂养工作要比剖宫产术后推迟开展,一般于术后第2～3天开始卧式哺乳，将新生儿与产妇胸贴胸，腹贴腹以抚慰促进泌乳。术后4～5天教会产妇坐式喂哺姿势，并告知如何挤奶，如何保持泌乳。（2）每次喂哺前,使用温开水棉球（消毒）清洗乳头、乳晕，婴儿吸吮时先吸空一侧乳房，再吸另一侧乳房为佳，若不能吸净应将多余乳汁挤出，以促进乳汁的分泌。每日用温水擦洗乳头，以防皲裂。若有皲裂，喂哺完后挤几滴奶涂抹患处或使用鱼肝油外涂。
4.8.7康复期的护理（出院指导）出院时除向产妇讲授产褥期保健知识、新生儿喂养护理、预防接种外，还应重点宣教。（1）出院后继续服用心痛定10mg，tid，卡托普利25mg，tid或单一心痛定10mg，tid，口服1周，2周后返院复测血压。复查尿蛋白。（2）按期产后访视了解产妇的恢复情况。（3）一月内禁性生活，哺乳期虽停经，但仍有受孕可能，要注意避孕,哺乳期不宜服用避孕药。（4）保证充分的休息和睡眠。（5）给予富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒等微量元素的食物及新鲜蔬果。
5体会
评价68例重度子痫前期患者经过正确治疗及时有效护理，她们心情平静，焦虑情绪已减轻或缓解；患者已掌握了本病的危害性及有关治疗和护理的知识，能积极配合治疗护理；患者病情得到了及时控制，没有因护理不当而发生抽搐、窒息、坠床，咬伤及药物中毒；患者没有因护理不当而发生母婴并发症；患者水肿已减轻或完全消退；产后子宫收缩良好，阴道流血不多，出院时母婴健康状况良好。重度子痫前期是产科严重妊娠并发症，若病情控制不好，护理不到位，极易发展为子痫。术后迅速镇静和有秩序进行护理是非常关键的，所以在护理重度子痫前期的产妇时，要求护士要细心，有高度的责任心，有敏锐的洞察力，精湛的护理技术和扎实的理论知识。本文68例子痫前期重度产妇中，由于医护的密切配合，严密观察和精心护理，无一例发展为产后子痫，使母婴康复出院。
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