王暖凤毕虹丽马艳敏（黑龙江大庆油田总医院中医风湿科黑龙江大庆163001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)04-0243-01
1病例报告
患者刘某，女，74岁。因“周身皮肤大片斑疹、脓疱伴双膝关节肿痛5年”于2009年2月25日入院。患者全身皮肤瘙痒，脱屑，搔抓后出血，自行使用个体中药外擦（砒霜、斑蝥、枯矾、白醋），使用后瘙痒缓解，脓疱消退，皮肤脱屑减轻，但全身皮肤剧烈疼痛，翻身活动困难。约使用1个月，每日使用5-10次，每次用量描述不清。入院时表现：周身皮肤大片斑疹，部分融合，部分有脓疱，脓疱破溃，周身皮肤剧烈疼痛，双膝、双踝关节疼痛，翻身、站立、行走等活动均受限。入院诊断：银屑病性关节炎、脓疱型银屑病、刺激性接触性皮炎、药物中毒、肾功不全、泌尿系感染、骨性关节炎。患者住院2天后，经医治无效临床死亡。死亡原因：患者长时间大量外用有毒中药，加之皮肤破溃，考虑部分通过皮肤黏膜吸收，蓄积中毒，患者主要表现为剧烈腹泻、恶心、呕吐，继而出现肾功不全，无尿，喘息、呼吸困难，四肢抽搐，血压下降，最终呼吸循环衰竭死亡。因不清楚患者用药具体药物用量及配伍比例，根据患者临床表现，考虑主要为砒霜斑蝥慢性中毒。
2护理
2.1加强皮肤护理注意病房室温及湿度，人机共存消毒机每日消毒2次，每次1小时。保持皮肤创面清洁干燥，用消毒软毛巾蘸干创面血水，用多源治疗仪理疗，每次30分钟，每日2次。及时修剪指甲，防止搔抓造成皮肤感染，5%硼酸粉扑于无渗出糜烂的皮疹特别是潮湿的皱襞部位，坏死组织及时清除，翘起皮损可剪除。经过以上护理，患者入院36小时后皮肤溃烂渗出得到遏止，部分皮肤已经结痂愈合。
2.2黏膜护理①口腔护理：此患者口腔大面积溃疡，张口进食困难。所以减少口腔护理4次，溃烂严重时经鼻置胃管，管饲饮食。用生理盐水和呋喃西林液交替漱口，可加用Witc局部外擦，溃疡破溃处涂以2％碘甘油。②会阴部护理：两腿间应垫软枕充分暴露会阴部，臀部垫环形软垫，每次便后均以温水清洗，软布蘸干。
2.3保护性隔离患者皮肤剥脱，失去屏障，极易并发感染，严格执行消毒隔离制度，进行保护性隔离，限制家属探视。首先保持室内空气新鲜，注意通风，早晚使用人机共存消毒机消毒病房，及含氯消毒水擦拭地面及用具；其次集中护理操作时间，固定医疗用品，固定护理人员，减少进出病房次数，防止医源性感染，保持床单清洁干燥，每日更换。
2.4饮食护理由于口腔粘膜溃烂、脱落，患者极度疼痛不适并吞咽困难，入院时已4d未进食，因高热消耗，体质虚弱，护理上重视患者营养支持，与患者沟通，解释补充营养的重要性，遵医嘱给予鼻饲流质。入院第2天患者口腔粘膜溃烂减轻，疼痛缓解，拔除鼻饲管给予温流质饮食。
2.5心理护理患者全身皮肤大面积剥脱，形象改变，口腔食道粘膜损害，疼痛难忍，担心自己的预后，查明病因系自己胡乱用药引起时，悔恨自责。护士耐心向患者解释本病的相关知识，让患者了解皮肤剥脱、疼痛的原因，搜集相似病例康复的例子，树立信心，正确对待疾病，保持良好心态，消除其思想顾虑，以便积极配合治疗。
2.6建立静脉留置针通道观察留置针皮肤处有无静脉炎的现象发生；行静脉穿刺术时，止血带不能直接扎在水泡或糜烂的皮肤上。需垫多层无菌纱布等可扎止血带，松止血带时，要避免硬拉无菌纱布，穿刺皮肤消毒时，应由内向外按压局部消毒，不可涂擦，以免皮肤脱落，增加感染的机会。
3讨论
患者大量外用中药主要成分为砒霜及斑蝥，二者均为剧毒中药，砒霜又名信石，是砒石的精制品，成分为三氧化二砷（As2O3），内服多用于治疗哮喘，现大多外用，用于治疗各种外科疾患和梅毒。急性中毒口腔有灼热感，及吞咽困难，口中有金属味，恶心、呕吐，或伴剧烈腹痛，顽固性腹泻，常有类似霍乱米泔水样便，严重者可引起血压下降、昏迷、虚脱，常因呼吸衰竭死亡。砷在体内排出很慢，故易蓄积。
斑蝥来自节肢动物门莞青科昆虫，南方大斑蝥或黄黑小斑蝥，味辛，性寒散泄，具大毒。生品既善攻毒，又能破血散结，大面积使用可由皮肤黏膜吸入中毒，局部红斑、水泡或粘膜充血、灼痛，多可恢复，少数严重中毒者可致肾功不全及全身循环衰竭死亡。100g斑蝥含斑蝥素1g,斑蝥内服常用量0.03-0.06g,中毒量约为1g,致死量约1.5-3g。斑蝥素的致死量约30mg。
抢救和治疗的关键是识别外用药中的砷和斑蝥的成分和中毒的临床表现，果断而及时地进行抢救和治疗。主要措施是解毒，止血，保护消化道粘膜，抗感染和保持水电解质的平衡。此外，可结合中药治疗，选用止血解毒方剂。
参考文献
[1]赵引玲.砷中毒的机理及研究.陕西中医学院学报，2002，7.
[2]林毅斌.斑蝥的功效中毒症状及施救.海峡药学，2007，2.
[3]刘天四，刘天郊.斑蝥中毒探析．中国药学杂志，1992,27（12）:741.