山东省文登市立医院,264400
动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久性通路，主要适用于长期维持性血液透析的患者。当患者Ccr<0.42ml/s-1/1.73㎡（25ml/min/1.73㎡）时，就应当建立自体的动静脉内瘘。一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，而且应当使用时间长、并发症少。
动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘。前者是利用自身动静脉血管直接吻合制成的内瘘，后者是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。
一、制作动静脉内瘘应遵循以下原则。
1、血管的选择应从肢体远端开始，逐渐向近端移行。最理想和首选的部位是前臂近腕部的桡动脉--头静脉，一般作端端吻合。
2、应选择非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。
3、由于下肢动静脉位置较深，两者距离较远，吻合后静脉充盈不良，不便穿刺，且蹲、坐时影响下肢循环，使血流受阻，易行成血栓，感染率也高，故应选上肢做内瘘。
4、先选自身血管做内瘘，后选移植血管做内瘘。
二、动静脉内瘘的护理及宣教
1、动静脉内瘘术前护理及宣教
动静脉内瘘被视作血液透析患者的生命线，建立一个成功的血管通路，使之长期使用，必须依靠患者和医护人员的共同努力。
1、1做好患者术前心理护理。
向患者说明造瘘的目的是为了建立良好的血管通路，使血流量充足，透析充分，减少并发症。帮助患者消除紧张恐惧心理，告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告诉患者手术的基本方法及手术中可能出现的一些不适，如疼痛、少量的出血等，让患者做好心理准备，不必紧张，积极配合，坦然面对。
1、2告知患者术前应注意的问题
嘱患者做好瘘侧手臂的保护工作，切勿在瘘侧手臂进行动静脉穿刺，如抽血、输液等，以利保护血管，保证手术的顺利进行。平时注意造瘘侧皮肤清洁，每日用肥皂清洗，注意不要抓伤，碰伤，烫伤该处皮肤，以防感染。术前做好瘘侧肢体的皮肤准备，用肥皂水冲洗侧肢手臂，修剪指甲，并观察该侧皮肤及血管情况。
1、3抗凝剂的使用
造瘘前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中及术后出血。
1、4患者评估
做好术前患者评估，如：既往有无中心静脉插管史、起搏器的使用，这些与中心静脉狭窄有关；有无严重充血性心力衰竭，瘘管可以改变血液动力学和心脏输出量；有无外周动脉或静脉穿刺插管史、糖尿病史，这些可能会损害造瘘血管的血管床；既往有无血管通路失败史，既往失败的血管通路会限制重新建立通路的位置；Allen试验阳性者禁止作桡动脉-头静脉内瘘。以上均可造成造瘘失败，影响透析。为了保证造瘘的顺利进行，提高造瘘的成功率，使透析充分，必须认真做好术前评估。
2、动静脉内瘘术后护理及宣教
2、1术后立即进行术侧肢体评估，做好术后指导。嘱患者将患肢抬高300以利静脉血回流，减少内瘘手臂的肿胀。抬高患肢时勿超过头顶时间过长。
2、2观察患者心率、心律、呼吸、血压是否有改变，询问患者是否有胸闷、心悸等，如有变化及时通知医生处理。
2、3术后24小时密切观察内瘘处有无血肿、渗血、渗液。发现渗血不止或内瘘侧疼痛难忍，应及时通知医生处理。检查内瘘是否通畅，用手触摸内瘘端肢体静脉处能触到震颤，听诊到血管杂音。如触不到震颤或震颤较弱或有异常的高调音，应查明原因，检查是否因局部敷料包扎过紧引起的，必要时通知医生。观察肢端血运情况，指端颜色、温度，手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况，并及时通知医生处理。给与患侧肢保暖，防止因血管痉挛造成瘘口阻塞。更换辅料要严格无菌操作，包扎时不要过紧、过多，以防内瘘闭塞。保持辅料清洁、干燥，防止敷料潮湿引起感染；监测血压，防止血压过低引起瘘口阻塞；有腹泻者应立即治疗，防止因循环血量骤减引起瘘口阻塞；检测血常规，贫血改善应减量或停用促红细胞生成素，以防血液粘稠度过高引起瘘口阻塞，如有异常立即就诊。
2、4禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉输液、注射、抽血；防止造瘘侧手臂受压，睡眠时避免侧卧造瘘手臂侧，造瘘侧手臂的衣袖不要过紧，要宽松，造瘘侧手臂不要持重物，不要用肘跨重物，造瘘侧肢不要下垂时间过久，不能用患侧肢扶持物体过久。不能佩戴过紧首饰；
2、5术后2周即可指导患者进行功能锻炼，以促进瘘早日成熟。嘱患者每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3-4次，每次持续10-15分钟，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂，注意温度不要过高，以免烫伤。
2.6内瘘成熟的早晚取决于患者的自身血管条件、手术情况及患者的配合情况。一般当静脉成动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量才算成熟。成熟时间一般至少需要1个月，最好在3-4个月使用。内瘘成熟前，如果患者病情加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而需要紧急透析时，不易过早使用内瘘，以免引起血肿，造成内瘘闭塞。可暂时使用临时性静脉通路。
三、选择正确的穿刺部位
选择正确的穿刺部位，动脉穿刺点距吻合口至少2cm以上，针尖朝吻合口方向，静脉穿刺点距动脉穿刺点4-6cm，针尖向心方向；穿刺针一般选择16号或17号内瘘穿刺针；穿刺前要仔细听诊血管杂音声，触摸血管走向，并感觉内瘘的震颤强弱，如发现震颤消失或减弱及时通知医生处理。动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点要远离吻合口。因吻合口血管比较薄而脆，血流量较大，易发生血肿。避免反复定点穿刺，以防出血及管腔狭窄，影响血流量。保持内瘘侧手臂皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水清洗干净，以防感染。
四、穿刺时或透析中发生血中的处理
选择新瘘使用时要让有经验的护士进行，保证穿刺的成功率，切忌未摸清血管而盲目进针，力争一次成功。如果新瘘穿刺失败出现血肿，并血肿逐渐加大，应即起针压迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。如果血肿未继续加大，可暂时不拔针，在动脉部位重新穿刺，要避开血肿及原穿刺点，待透析结束再一并拔针。尽量不要重复穿刺，以免造成新的损伤。血肿部位24小时后可用热敷，并涂喜疗妥消肿，如有硬结可每日2次，每次15分钟按摩。穿刺结束后，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注意压迫的力度，弹力绷带不要压迫过紧，时间不要过长，一般15min左右。
总之动静脉内瘘是透析患者的重要生命线，不仅能保证有效的透析路径，而且能挽救生命。充分的透析能减少并发症的发生，提高生活质量，增加适应社会生活的能力。
参考文献：
[1]梅长林.实用透析手册[M].北京.人民卫生出版社，2003,01
[2]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海.上海科学技术出版社，2005,10